宫颈鳞癌术后辅助调强放疗-同期化疗-巩固化疗的疗效探讨

穆彦如 苗辉 王辉

近年来国内外许多学者进行了大量的临床研究, 探索出放疗、化疗联合等综合治疗方法来提高宫颈癌的疗效, 而在众多改善宫颈癌预后的方法中, 目前临床常选用放化疗夹心治疗以及放疗联合同期化疗。调强放疗(IMRT)可提高宫颈癌肿瘤靶区的照射剂量, 减少肿瘤临近危及器官的照射剂量,提高宫颈癌的局部控制率, 减轻急性和慢性毒副反应［1］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2013年1月～2016年2月收治的40例早期宫颈鳞癌患者［卡氏(KPS)评分≥80分］。入选标准：国际妇产联盟(FIGO)2009 年宫颈癌临床分期Ⅰa～Ⅱa期；已行广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术；术后病理提示均至少具备1项预后不良因素, 即宫颈深层间质浸润、淋巴结转移、淋巴脉管间隙浸润、低分化, 除外术后病理提示切缘或近切缘阳性、宫旁浸润患者；术前均未行放化疗及其他特殊抗肿瘤治疗；体格检查及影像学检查无远处转移, 均无放化疗禁忌证并且肝、肾功能及血常规正常。将患者按治疗方法不同分为研究组和对照组, 每组20例。研究组中低分化鳞癌2例、宫颈深层间质浸润5例、盆腔淋巴结转移5例、淋巴脉管间隙浸润8例。对照组中低分化鳞癌2例、宫颈深层间质浸润6例、盆腔淋巴结转移5例、淋巴脉管间隙浸润7例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CT定位 定位前患者膀胱为一般充盈状态, 扫描前使用热塑体膜及真空垫固定盆腔, 采用PHILIPS AcQsimCT模拟机定位, CT扫描同时静脉注射碘普罗胺(优维显)100 ml进行影像增强, CT扫描从第1腰椎上缘至坐骨结节下5 cm,扫描层厚、间隔均为5 mm, 扫描图像经过局域网传输至放疗治疗计划设计系统, 勾画靶区, ELEKTA Precise放射治疗机实施治疗。

1.2.2 靶体积(CTV)及危及器官界定 制定治疗计划前, 在CT层面逐层勾画靶体积, 根据ICRU62号报告, 宫颈鳞癌术后临床靶体积包括阴道上1/3、残端、阴道旁软组织和盆腔淋巴引流区 (髂总、髂外、髂内、闭孔及骶前淋巴结区), 范围为上界达髂总动脉分叉处、下界达闭孔下缘水平, 将CTV在三维方向上均匀外放0.7～1.0 cm获得计划靶区(PTV), 同时勾画危及器官直肠、小肠、膀胱、双侧股骨头, 其中小肠包括造影剂显示的肠管及其周围肠系膜组织, 直肠上界为直肠乙状结肠交界处, 下界为肛门。

1.2.3 放化疗方法 研究组辅助调强放疗-同期化疗-巩固化疗, 对照组辅助化疗-调强放疗-化疗。两组放疗开始时间均为术后1个月左右, 不给予腔内治疗。研究组患者调强放疗同时辅助以顺铂(每周25 mg/m2, 5～6周期, d1、d8、d15、d22、d29)单药同期化疗。对照组患者术后1周左右开始接受TP方案(紫杉醇135～175 mg/m2, 顺铂75 mg/m2)化疗,1次/3周, 连续2周期后开始调强放疗。两组均于放疗结束后2周内再次行2周期TP方案化疗。两组调强放疗采用5野治疗, 即 0、72、144、216、270。。6 MV X线照射, 处方剂量95%PTV(50.4)Gy, 分28次完成, 1.8 Gy/次, 1次/d,5次/周。靶区内最大值和最小值不超过处方剂量±10%, 计划优先顺序：PTV、直肠、膀胱、小肠和股骨头。放疗参数：小肠 50 Gy＜10%, 膀胱 50 Gy＜50%, 直肠 50 Gy＜50%, 股骨头50 Gy＜5%。

1.3 观察指标及判定标准 观察随访结果, 比较两组患者的远期疗效及毒副反应发生情况。

1.3.1 毒副反应 参照美国放射治疗肿瘤协作组(RTOG)对急慢性毒副反应评分标准, 所有患者完成放化疗后, 评价两组患者急性毒副反应；随访1 年评价慢性肠道毒副反应发生率。

1.3.2 远期疗效 远期疗效包括肿瘤盆腔局部控制、远处转移及生存情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果 两组患者均顺利完成放疗, 完成放疗时间35～42 d, 中位时间39d。截止2016年2月, 随访24～38个月,中位随访时间28个月, 随访率为100.0%。

2.2 远期疗效 随访2年, 研究组患者肿瘤盆腔局部控制19例(95.0%), 远处转移1例(5.0%), 生存20例(100.0%)；对照组肿瘤盆腔局部控制1例(5.0%), 远处转移15例(75.0%),生存16例(80.0%)。随访2年, 研究组患者肿瘤盆腔局部控制率、生存率显著高于对照组, 远处转移率低于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 毒副反应 两组患者均无Ⅲ、Ⅳ级急性毒副反应发生。研究组发生Ⅰ、Ⅱ级急性胃肠道反应14例, 泌尿系统Ⅰ、Ⅱ级反应11例, 血液系统急性反应4例, 慢性肠道毒副反应3例；对照组发生Ⅰ、Ⅱ级急性胃肠道反应13例, 泌尿系统Ⅰ、Ⅱ级反应11例13例, 血液系统急性反应5例, 慢性肠道毒副反应4例；两组胃肠道、泌尿系统Ⅰ、Ⅱ级反应及血液系统急性反应、慢性肠道毒副反应情况比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。

3 讨论

宫颈鳞癌术后辅助放疗的目的是消灭残存的肿瘤和亚临床病灶, 对于有淋巴结转移或局部复发危险性高的患者能提高肿瘤盆腔控制率, 改善生存［2］。单纯放疗只能控制盆腔局部肿瘤病灶, 降低局部肿瘤复发率, 不能降低远处转移及明显提高生存率［3］。随着化疗药物及放疗技术的发展, 宫颈癌放化联合治疗的方式不断更新, 放疗联合同期化疗除了具有协同作用以外, 也为宫颈癌放疗的增敏提供了新的思路。研究证实补充含铂类的同步放化疗能提高5年生存率和无进展生存率［4-6］。调强放射治疗具有分别调节肿瘤靶区和邻近危及器官剂量强度的独特优势, 可以在给予临床靶区 (阴道上段、宫旁三角区及盆腹腔淋巴结、)精确剂量照射的同时,减少危及器官(直肠、膀胱、小肠等)的受量, 达到减少放疗并发症的目的［7-14］。与既往调强放疗辅助同期化疗的研究结果类似, 但盆腔局部控制率及生存率高于既往研究［15］。本文研究结果显示, 两组患者均顺利完成放疗, 完成放疗时间35～42 d, 中位时间39 d。截止2016年2月, 随访24～38个月,中位随访时间28个月, 随访率为100.0%。随访2年, 研究组患者肿瘤盆腔局部控制率95.0%、生存率100.0%显著高于对照组的5.0%、80.0%, 远处转移率5.0%低于对照组的75.0%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。完成放化疗后, 两组患者无Ⅲ、Ⅳ级急性毒副反应发生, 研究组与对照组完成放化疗后Ⅰ、Ⅱ级血液系统、胃肠道、泌尿急性毒副反应及随访1年慢性肠道毒副反应发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。由此证实同期放疗后辅助巩固化疗可明显提高盆腔淋巴结转移患者生存率。如何提高同期化疗顺铂每平方米用量及肿瘤组织放疗敏感性, 降低放化疗毒副反应的同时提高放化疗疗效, 有待于进一步临床探索研究。