董洁
共同性外斜视对患者的美容有一定的影响, 同时对患者双眼视功能有不同程度的损坏, 大多数患者需要通过手术治疗促进双眼正常视功能的建立, 才能改善其外观[1-3], 但外斜视一般不易获得满意的手术疗效[4,5], 分析共同性外斜视可能的影响因素以及的手术方法及疗效。回顾性分析本科2014年3月~2017年 2月收治的80例共同性外斜视患者的临床资料, 总结报告如下。
1.1 一般资料 选取本科2014年3月~2017年2月收治的80例共同性外斜视患者, 其中男44例, 女36例;年龄4~57岁,平均年龄(28.45±12.5)岁;其中<7岁8例, 7~14岁17例,≥15岁55例;术前双眼裸视或矫正视力≥0.8;术前有融合功能34例, 无融合功能46例;基本型45例, 外展过强型20例,集合不足型15例。排除标准:外斜A征及V征。
1.2 手术方法 <18岁患者均给予相应的戴镜治疗或弱视训练, 术前常规散瞳验光, 同时检查患者的视力以及双眼单视功能检查、眼外肌检查[6]。术前及术后均采用三棱镜遮盖法、角膜映光法、视野弧法检查斜视角, 检查33 cm及5 m远三棱镜, 斜视角20~110°, 一般以5 m远三棱镜为准。12岁以下儿童全身麻醉(全麻)下手术, >12岁的在局麻下手术,术中坐起观察, 完全按术前设计手术, 适当调整手术量[7-9],手术量计算主要参考三棱镜度数, 集合不足型首选一截一退,基本型和分开过强型以外直肌后徙为主, 斜肌亢进者同时行斜肌减弱术, 水平斜视按原在位斜视度设计, 无斜肌亢进者行水平肌肉手术时同时做垂直移位。斜视度数30~45°者,行双眼外直肌后徙, 或单眼外直肌后徙+内直肌截除;斜视度数≤30°者, 行单眼外直肌后徙, 或单眼内直肌截除;斜视度数>45°者, 行单眼或双眼外直肌后徙+单眼内直肌截除。术中观察并调整眼位。术后涂抗生素眼液, 1~3 d内放开双眼。
1.3 观察指标及判定标准 观察患者术后眼位恢复情况和眼球活动情况。疗效判定标准[10]:患者术后斜视度≤±5°为正位,±(6~10°)为改善, ≥±10°为失败。
2.1 术后眼位 共同性外斜视近期正位63例, 正位率78.75%, 改善10例, 欠矫5例, 过矫2例。远期随访正位率76.25%(61/80), 回退率 2.50%(2/80)。
2.2 眼球活动 术后6例患者出现轻度外转不足, 均为大度数外斜视≥40°, 行双眼外直肌超高常量后徙术。
共同性外斜视发病率约为0.6%~1.2%, 给患者工作和生活带来极大的不便, 严重影响了双眼单视功能的形成。一般认为共同性斜视的眼外肌无器质性病变, 外斜视主要发生在12岁前, 学龄期儿童发生率高达0.43%~1.70%, 12岁后发生率明显降低。在共同性外斜视中, 间歇性外斜视为主, 其次为恒定性外斜视、继发性外斜视。电子显微镜研究发现共同性外斜视眼外肌有不同程度纤维化以及退化变性的改变[11-14]。
外斜视矫正术是唯一有效的治疗措施[15]。外斜视矫正术是将斜视眼位矫正到正位, 可以改善外观, 建立正常的视网膜对应关系, 使双眼视轴平行, 恢复患者正常的双眼单视功能。认真做好术前检查以及准备工作, 应仔细考虑患者的发病年龄、视力屈光情况、眼外肌情况、双眼单视功能情况、斜视类型等因素。斜视患者术前反复检测斜视角, 有弱视者先行弱视治疗, 待双眼视力平衡后再行手术, 设计好手术方案, 术前遮盖单眼1 h后测量斜视角, 均需行牵拉试验。
发生欠矫的原因分析如下[16]:双眼单视功能破坏, 术后眼位有分离趋势;就诊时患者年龄偏大, 大度数外斜视一般伴有继发性眼外肌改变;术前检查误差, 无法准确观测,大度数斜视角有时最大斜视角不易引出。
工作中要注意以下几点[17,18]:①选择正确的术式:一定要做好术前的检查及准备工作, 大度数外斜视选择双眼外直肌超长量后退术, 当双眼视力平衡时, 行双眼外直肌后徙术;小度数外斜(10~20°)选择单眼外直肌后徙术;单眼低视力行弱视眼的外直肌后徙+内直肌缩短;②尽量采取局部浸润麻醉, 根据斜视度在术前计算出基础手术量, 视野弧法检查斜视角, 术前反复用角膜映光法, 充分去除融合调节,看远(5 m)的最大斜视角为准;③术中让患者坐位, 达到轻度过矫, 根据眼位情况, 避免过多使用调节和辐辏, 儿童术前有弱视者先行弱视治疗;④术中精确调整, 正确计算术前基础手术量, 根据基础手术量行斜视手术。