张元素学术思想辨析*

河北中医学院(石家庄，050091)

著名中医文献专家李经纬在《关于评价医家学术思想的几个问题》中指出了中医学派研究常犯错误和正确的研究方法，值得学派研究者认真学习。他指出：研究医家的学说和学术思想，结论必须确切，必须符合实际，能反映其特点。要做到这点，就要全面研读原著，研究时不能离开时代背景，并不受前人结论所惑，不能人云亦云，也不能单凭序跋、小传或二三手资料作结论。这样才能抓住主流，对医家作出客观评价，以达到为现代中医临床、科研提供思想和理论武器，为现代中医发展提供借鉴[1]。

在对张元素的研究中，笔者认为也存在李老文中所说的错误方法和不客观的结论，兹对张元素学术思想加以辨析。

并非“自为家法”、“不用古方”，而是善用古方

《医学启源·张吉甫序》有言：“洁古治病，不用古方，但云：古方新病，甚不相宜，反以害人。每自从病处方，刻期见效，药下如攫，当时目之曰神医。”[2]张序《金史·张元素传》载：“元素治病不用古方，其说曰：‘运气不齐，古今异轨，古方新病，不能相能也。’自为家法云。”以上传、序所言常为人引用，给人留下张元素排斥古方、另立新方的印象，可实际情况并非如此，这点从研究原著可得。

1.博采众方

纵观元素之书，张元素不仅不捐古方，而且善用古方，广采众方，并有独到见解。

张氏对仲景方很崇尚，李东垣在《内外伤辨惑论》说：“易水张先生云：仲景药为万世法，号群方之祖，治杂病若神，宗《内经》法，学仲景心，可为师矣。”王海藏《汤液本草·序二》曰：“金域百有余载，有洁古老人张元素，遇至人传祖方不传之妙法，嗣是其子云岐子张璧、东垣先生李杲明之，皆祖长沙张仲景《汤液》，惜乎，世莫能有知者。”

张元素对于钱乙方选用亦多，任应秋也认为：“元素一向是以‘不用古方，自为家法’自许的，但于钱乙的地黄丸、泻青丸、安神丸、泻心汤、导赤散、益黄散、泻黄散、泻白散、阿胶散等，竟列为五脏补泻的标准方,则元素于钱乙的临证治法，可谓取法独多”[2]。

在《医学启源·六气方治》治燥十方，首列仲景脾约丸，并收《局方》之七宣丸、七圣丸，《魏氏家藏方》之橘杏丸，《类证活人书》之神功丸，《素问病机气宜保命集》之厚朴汤，润肠丸和当归润肠丸自拟方，麻仁丸、犀角丸出处不明，足见他博采众方的情况。

有学者对《医学启源》所录方剂作分析：“书中共录用81首方作为证治的标准方剂(除去重出)。其中《伤寒》、《金匮》方19首，如小柴胡汤、大柴胡汤、麻黄汤、白虎汤、承气汤等；钱乙方14首，如地黄汤、泻青丸、白术散、泻心汤、导赤散等；《和剂局方》9首，如至宝丹、灵砂丹、八正散、四君子汤、化痰玉壶丸等；《千金方》1首，为黄连解毒汤。以上古方约占全部方剂的53%，余下38方中，用刘河间《宣明论方》12首，自己化裁拟定的新方不过26首。以此观之，张氏应用最多的古方为仲景方和钱乙方。”[3]

张元素选用古方固多，但均不注明出处，是其不足之处。

2.善用古方

张元素所用古方占之过半，不能得出“洁古治病，不用古方”的结论。他不套用古方，强调明其本义，详其配伍，临证有因有革，灵活化裁。他在《医学启源·用药备旨·用药用方辨》中对桂枝汤和小建中汤作精辟论述：“如仲景治表虚，制桂枝汤方，桂枝味辛热，发散助阳，体轻，本乎天者亲上，故桂枝为君，芍药、甘草佐之。如阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，制小建中汤方，芍药为君，桂枝、甘草佐之。一则治表虚，一则治里虚，是各言其主用也。后人之用古方者，触类而长之，则知其本，而不致差误矣。”

对于张仲景治“脾约”之“麻子仁丸”，首先解释了“脾约”名之含义：“约者，结约之象，又曰约束之药也。”接着依《内经》之理分析了病机：“《内经》曰：‘饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，为共津液者。脾气结，约束精液，不得四布五经，但输膀胱，致小便数，大便硬，故曰其脾为约。”然后以《内经》之理说明“甘以缓脾”、“润可去枯”的治则：“麻仁味甘平，杏仁甘温，《内经》曰：‘脾欲缓，急食甘以缓之。’”“麻仁、杏仁润物也，《本草》曰：润可以去枯，肠燥必以甘润之物为主。”阐述了方子的君臣佐使：“是以麻仁为君，杏仁为臣。枳壳味苦寒，厚朴味苦温。润燥者必以甘，甘以润之；破结者必以苦，苦以泄之。枳壳、厚朴为佐，以散脾之约。芍药味酸微寒，大黄味苦涌泄为阴，芍药、大黄为使，以下脾之结。燥润结化，津液还入胃中，则大便利，小便数愈。”

张元素把仲景《伤寒》、《金匮》方奉为“万世法”、“群方之祖”，认为是组方遣药的规矩准绳，同时尚认为这些“治杂病如神”，具有很高的疗效。其脏腑辨证体系“自为家法”，但绝非“另立家法”，而是依据《内经》理论，在前人基础上完善的。任应秋说：“元素从病机的探讨，一直到制方遣药的自成家法，无不本于《素问》、《灵枢》之所言，而自能化裁于其中者。”“诸家对元素的影响，则以《华氏中藏经》、王冰《素问释文》、钱乙《小儿药证直诀》、刘完素《素问玄机原病式》为最。”[2]

《医学启源·用药备旨·治法纲要》曰：“前人方法，即当时对证之药也。后人用之，当体指下脉气，从而加减，否则不效。余非鄙乎前人而自用也，盖五行相制相兼，生化制承之体，一时之间，变乱无常，验脉处方，亦前人之法也。厥后通乎理者，当以余言为然。”张元素所谓“古方今病，不能相能”，是针对当时套用《局方》和仲景方的时弊而言。他临床不仅善用古方，且能用其药物和制方理论分析古方，同时能依据《内经》理论，创制新方。

“养正积自除”不当为其学术特色

对于河间和易水两大学派，有人习惯于将他们对立起来，这是受后世评价的影响。《四库全书总目提要·医家类》小序曰：“医之门户分于金元。观元好问《伤寒会要序》，知河间之学与易水之学争。”[4]刘完素被冠以“寒凉派”标签，张元素则成了扶正为主的代表。金人许衡《济生拔粹·序》中概括云:“近世医术，洁古之书，是医中之王道。”

对于张元素的学术思想，任应秋《中医各家学说》中认为，可得而言者有二，“脏腑辨证说”和“遣药制方论”[5]，后来教材又列出“重视扶养脾胃”，倡导“养正积自除”的思想[6- 7]。在研读张氏原著后，根据“脏腑标本寒热虚实”可知，辨证用药是其学术思想的主流，“养正除积”不当为其学术特色。

1.“脏腑辨证说”是其思想主流，无攻补偏尚

张元素依据《内经》理论，在《中藏经》、《千金方》、《小儿药证直诀》等辨证论治经验的基础上，自成其从脏腑寒热虚实以言病机辨证的学说，较之以前诸家所辑，实有所提高。每脏每腑均先述其生理，其次均列其不同病理，并附相关方药。当补则补，当泻则泻。《医学启源·制方法》云：“识其病之标本脏腑，寒热虚实，微甚缓急，而用其药之气味，随其证而制方也……”

对于脾、胃同样相其虚实而施以对应治法：土实泻之，土虚补之，本湿除之，标湿渗之，胃实泻之，胃虚补之，本热寒之，标热解之等。土实泻之，包括泻子、涌吐、泻下。土虚补之，包括补母、补气、补血。本湿除之，包括燥中宫、洁净府。标湿渗之，主要开鬼门。胃实泻之，包括泻湿热、消饮食。胃虚补之，包括补胃气以化湿热、散寒湿。本热寒之，主要是降火。标热解之，主要是解肌等[8]。虽有“脾者，土也……消磨五谷，寄于胸中，养于四旁”，“胃者，人之根本，胃气壮，则五脏六腑皆壮也”等论述脾胃功能的话，但临证攻补兼施，“脾虚则甘草、大枣之类补之，实则以枳壳泻之。如无他证，虚则以钱氏益黄散，实则泻黄散。”[2]70

仍以《医学启源》“治燥十方”为例作一分析：10方中有8方用到大黄，其中3方并用槟榔，1方并用牵牛，有8方配伍润下药，7方配伍行气药，5方配伍升阳药，4方配伍养血药，5方配伍补气药(其中人参2方，甘草2方，白术1方)，2方配伍温里药，2方配伍清热药，1方配伍活血药。在辨治中指出：“胃实秘，物也；胃虚秘，气也”，“有虚秘，有实秘。有胃实而秘者，能饮食，小便赤，当以麻仁丸、七宣丸之类主之；胃虚而秘,不能饮食，小便清利，厚朴汤宜之。”可见张元素在燥证的治疗中强调的是辨证论治，实用攻，虚用补。“量脏腑虚实加减”，从用药上完全看不出“养正除积”的用药倾向。治疗中不效继服，“如大便不通，倍服，利为度”，或先攻后补，“觉病势退，服五补丸”，具体用药据症调理。

在治疗中既警示医生慎用峻利药：“峻利药必有惰性，病去之后，脾胃安得不损乎？脾胃既损，真气、元气败坏，促人之寿。”(《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜所禁》)同时又鼓励大胆使用汗吐下之法，指出当用则用，不能姑息，否则遗患无穷。“可下而不下，使人心腹胀满，烦乱鼓胀；可汗而不汗，则使人毛孔闭塞，闷绝而终；可吐而不吐，则使人结胸上喘，水食不入而死。”(《医学启源·三才治法》)既讲扶正之重要，也讲用攻不及时的后果，虚实相对，攻补并重。

张元素脏腑辨证说，相脏腑之标本、虚实、寒热而选方、用药，没有攻补偏尚。其学生和私淑者在脏腑辨证的基础上各有发挥。如李东垣独重脾土，温补学派则将命门的地位提升到诸脏之上。

2.“养正积自除”不是其治“积”常法

“养正积自除”一语不见于《医学启源》，出自《卫生宝鉴·卷十四·腹中积聚》，罗天益首先阐述积病治疗之常法，“或以所恶者攻之，以所喜者诱之，则易愈。如硇砂、阿魏治肉积，神曲、麦蘗治酒积，水蛭、虻虫治血积，木香、槟榔治气积，牵牛、甘遂治水积，雄黄、腻粉治涎积，礞石、巴豆治食积，各从其类也。若用群队之药分其势，则难取效，须是认得分明是何积聚，兼见何证，然后增减酌量用药。不尔反有所损，要在临时通变也。”

接着记述了“真定王君用”虚中夹实的“病积”案：真定王君用，年一十九岁，病积，脐左连胁如覆杯，腹胀如鼓，多青络脉，喘不能卧，时值暑雨，加之自利完谷，日哺潮热，夜有盗汗。以危急来求，予往视之。脉得浮数，按之有力。谓病家曰，凡治积非有毒之剂攻之则不可，今脉虚弱如此，岂敢以常法治之。遂投分渗益胃之剂，数服而清便自调，杂以升降阴阳，进食和气，而腹大减，胃气稍平，间以削之，不月余良愈。

之后作如下按语：“洁古老人有云：养正积自除，犹之满坐皆君子，纵有一小人，自无容地而出。今令真气实、胃气强，积自消矣。洁古之言，岂欺我哉！《内经》云：大积大聚，衰其大半而止，满实中有积气，大毒之剂尚不可过，况虚中有积者乎？此亦治积之一端也，邪正虚实，宜精审焉。”[9]

可见，张元素治积同样坚持辨证论治，既是积，常法则当以“所恶”、“所喜”选用“有毒之剂”攻之，但兼顾正气，王君用虚不耐攻，自以扶正为主，分渗益胃之剂取效。但从按语可以看出，“养正”不是除积之常法，不当作为张元素的学术思想，否则与客观实际不符。

易水学派羽翼了《伤寒论》

正如任应秋所概括，张元素的学术思想主要是“脏腑辨证说”和“遣药制方论”，这两大贡献从历史角度看，均是对《伤寒论》的补充。

脏腑辨证至张元素渐趋完善，每脏先从其性质、功用、部位及特征等论生理，结合脉象论其本病、标病、寒热虚实、是动、所生诸病，进而阐述其演变和预后，并结合经典及经验论其治则和方药。这与《伤寒论》六经辨证、方证辨证思路不同。岳美中总结《伤寒论》特点是“列条文而不谈病理”[10]，而张元素脏腑辨证说则由生理言及病理，知其常达其变，虚实相对，寒热相比。从这点上看，脏腑辨证实际上羽翼了《伤寒论》。

另一大贡献就是与脏腑辨证配套的“遣药制方论”，以《黄帝内经》理论及运气学说为指归，取类比象，用自然之五行、六气类分中药和方剂，其药物归经和方剂引经等学说，均使药物应用细致入微，直达病所，提高疗效。这与岳美中所说《伤寒论》“出方剂而不言药理”[10]风格迥异，张元素不仅言药物之理，且言制方之理，并能据机组方，在当时同样具有羽翼《伤寒论》的意义，这或许就是后人评价中所说的“另立家法”。

张元素开创的易水学派，主要学术贡献是脏腑辨证说和遣药制方论，这两方面都是张仲景《伤寒论》所欠缺的，张元素的创新“大扬医理”，羽翼了仲景，填补了当时中医药理论的空白。他善用古方，博采众长，临床“随其证制其方”，不尚温补，不废攻下，为一代宗师。