《正体类要》治瘀法探析

浙江中医药大学(杭州，310053) 指 导

瘀血是外伤或内伤后脏腑功能失调、气血运化无权而产生的病理产物，骨伤科尤其重视对瘀血的处理。《正体类要》是明代薛己撰写的中医骨伤科专著。其注重气血、脏腑关系，发展了骨伤科的内治法。[1]《正体类要》分为上、下两卷，上卷《正体类要·正体主治大法》分为总论和各论两大部分，总论概括描述了18个病症与其相应的方药及处理方法，各论收录了骨伤科内伤医案84则。下卷为方药。笔者总结分析了其中关于“瘀血”的相关条文与方药，以飨同道。

总论“瘀血”条文统计

总结《正体类要·正体主治大法》总论的18个病症条文[2]，涉及“瘀血”的共计7条，笔者对其病证、病因病机、方药及处理方法进行了总结分析，列表如下(见表1)。

表1 《正体类要·正体主治大法》总论“瘀血”条文统计

“瘀血”医案统计

分析《正体类要·整体主治大法》中84则医案[2]，涉及“瘀血”的共有18则。统计18则医案病因病机及治疗方法方药，笔者发现《正体类要》对于瘀血的治法上多为分期处理，初期多先去其标，伤在外者，采用外科的治法对创口进行清理。如在“瘀血泛注”案中先“砭出瘀血糜肉，以小柴胡汤(去半夏，加山栀、芩、连、骨碎补)”治之；在“寒凝不溃”案中“黑羊皮热贴患处、灌以童便酒薄粥，用清肝活血调气健脾之剂”治之；在“肝经郁火”案中以“萝卜细捣涂之”；在“寒药之非”案中“热童便洗患处，服六君、木香、当归、敷回阳膏”；在“瘀血腹痛”两案中“饮酒数杯，挟酒势而行散”、“当归承气汤加核仁”等等。在中后期多使用扶正补养之法。“瘀血泛注”、“瘀血作痛”、“下血之非”、“寒药之非”、“脓内焮类破伤风”、“气虚血滞”、“瘀血肿痛”、“气血虚热”案中均使用了培补的八珍汤、六君子汤、十全大补汤和补中益气汤等。

治瘀方剂统计

统计《正体类要》18则有关“瘀血”医案中各方剂的使用频次[2]，得出表2。

讨 论

分析上表，笔者发现瘀血既是病理产物，又是致病因素。瘀血常常与疼痛相伴随，但疼痛并非单单是教材上所表述的刺痛，往往与“气滞”、“寒凝”、“伤阴”、“脓毒”等相结合。因此，在对瘀血的处理上并没有相对单一的用方用药。笔者发现《正体类要》在瘀血的处理总体上以补养气血，适时祛瘀，随“邪”治之为治疗原则。对于“瘀血”首先要辨证精准，要辨寒热虚实，否则容易失治误治。如在表1“青肿不溃”中提到若不辨寒热，一味清热解毒则瘀血内凝，难以收拾。在“伤损症”中提到“不得概行罨贴”，以防闭门留寇。

表2 《正体类要》治瘀医案方剂频次统计

瘀血证多为复合病机，因此在方药选择上薛己并不单纯使用活血化瘀法，而是采用分期治疗的方法。如在“瘀血泛注”、“寒凝不溃”、“下血之非”、“寒药之非”、“脓内焮类破伤风”、“瘀血肿痛”案中多是分期而治。

对于初期的治疗，《正体类要》先去其标，伤在外者，采用外科的治法对创口进行清理。如在“伤损症”中提到“外非砭刺，泻其瘀秽，良肉不无伤坏”，在“瘀血肿痛”案中提到“敷大黄后涌出秽脓数碗，作渴发热”，在“瘀血泛注”案中提到“砭出瘀血糜肉”，以及在“寒凝不溃”中提到的“黑羊皮热贴患处”。伤在内者，多攻下逐瘀，以下为用，在这其中与大便关系尤其密切，内有瘀血，大便不通易使瘀血内停，所以薛己对瘀血内停而大便不通者多使用消导、攻下之品。如在“胁肋胀痛”、“肚腹作痛”、“伤重昏聩”的证治大法中均使用含有大黄、芒硝的承气汤类方以及攻下的花蕊石散等。

对于中后期，《正体类要》注重补养气血。根据表2，笔者发现对于“瘀血”的治疗使用补益，剂如十全大补汤、八珍汤、四物汤、六君子汤的频次较高。其中十全大补汤、八珍汤是气血双补之品，由四君子和四物汤相合而来。六君子汤是补气剂，由四君子汤衍化而来。在治瘀时不忘扶正也是《正体类要》的重要治则，薛己注重气血关系，气血不足则运化无权。笔者研究其医案，发现这些补气、补血亦或是气血双补之品贯穿于治疗的各个阶段，但主要是以中后期为主，究其原因，恐防初期碍瘀外化之因。从中后期的方药上也体现了《正体类要》在瘀血治疗时重视气血关系。

同时，注重瘀血与其余病邪相合而造成的“合病”。这些并非单纯“血瘀”而产生的病症，《正体类要》在治疗上做到以养正逐瘀为大法，对于病邪随“邪”治之。如在“青肿不溃”、“手足伤损”中笔者发现“脓瘀互结”者需谨防脓毒内陷，故薛己常使用活血补气托脓之法。比如使用气血双补兼具活血的八珍汤加上具有托举之力的白芷或者含参、术、芪等升提举陷之品的托里散。同时对于特定部位、特定症状的瘀血证加入引经药，使药力直达病所。如对于“肝经血滞”，在活血化瘀基础上加入如肝经的柴胡以舒达肝气。其次，笔者根据表2，发现小柴胡汤的频次也较高。笔者认为其含义有二：一是“瘀邪”处于半表半里阶段，从少阳入手，一方面扶未衰之正气，另一方面抑未盛之邪气；二是从肝入手，肝藏血，主疏泄条达，从肝而治血，体现了从脏腑内治之妙法。

医案举偶

有一患者，去其患处瘀血，用四物、柴胡、红花治之，焮痛顿止。但寒热口干，饮食少思，用四物、白术、茯苓、柴胡、黄芩、花粉，四剂寒热即退；用六君、芎、归、藿香，而饮食进。腐肉虽溃，脓水清稀，以前药倍用参、芪、归、术、茯苓，二十余剂腐肉俱溃，脓水渐稠。误服下药一钟，连泻四次，患处色黯。喜其脉不洪数，乃以十全大补倍加肉桂、麦门、五味数剂，肉色红活，新肉渐生。喜在壮年，易于调理，又月余而愈，否则不救。[2]

按：“焮痛”者肿痛也，急患瘀血，首先去除患处瘀血，先期治标，如薛己以四物、红花活血化瘀，后从少阳论治，加入引经之药柴胡，使药力直达病所。后见寒热口干、饮食少思，伍以柴胡、黄芩和解少阳，白术、茯苓利气血运行，花粉止渴，体现了随“邪”治之的原则，同时固护胃气，以六君合藿香斡旋中焦气机。使用升提举陷之药后，驱邪外出，透脓生新。后以十全大补汤大补气血。此案体现了薛己分期论治，随邪治之的治瘀原则。

《正体类要》中的治瘀法分期而治，标本同治。先期活血祛瘀，外部瘀血以外科方式处理，内部瘀血以攻下逐瘀为用；中后期培补元气，补养气血，同时注重脏腑关系。总体上以补养气血，适时祛瘀，随“邪”治之为治疗原则。对临床有重要的参考价值。