张琳琪教授从肝、脾、肾3脏论治特发性水肿经验

董　风

(河南中医药大学，河南 郑州 450046)

张琳琪教授是河南省知名肾病专家，河南中医药大学博士研究生导师，从事肾脏病医教研工作30余年，学验俱丰。张教授临证倡导辨证辨病论治，并获得显著疗效。特发性水肿是指非已知原因引起的液体潴留，主要表现为眼睑、双下肢水肿及体质量增加，排除导致液体潴留的器质性病变的一组临床综合征[1]，病机较为复杂。西医学认为该病与内分泌紊乱、毛细血管通透性增加及对体位变化的异常反应等密切相关，多采用对症治疗，给予利尿剂及改善毛细血管通透性、改善植物神经功能紊乱的药物，但疗效不甚满意[2]。张教授临床诊治特发性水肿多从肝、脾、肾3脏论治，疗效较佳。现将张琳琪教授从肝、脾、肾3脏论治特发性水肿经验介绍如下。

1　肝郁气滞、脾肾亏虚、血瘀水停为其病机特点

特发性水肿属中医学“水肿病”“水气病”范畴。《素问·水热穴论篇》曰：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿。”认为该病病机多为饮食劳倦，复感风邪，使津液输布失常，导致水肿，可伴见心悸气短、心慌纳呆、乏力困倦、平素易感冒等症。《仁斋直指方·胀证》曰：“七情郁结，气道壅塞，上不得降，下不得升，身体肿大，四肢消瘦，是为气胀。”认为情志不畅，肝气郁结，阻滞气机，发为气胀。《素问·至真要大论篇》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”认为脾失健运，水湿不行，泛于肌肤，发为水肿。《素问·阴阳别论篇》曰：“三阴结谓之水。”指出肺、脾、肾3脏功能失调，气化无权，导致气滞、血瘀、水停，诸多因素结合，终成水肿[3]。此外，女子生产过多、反复流产等，亦可导致冲任虚损，肾虚不固，开合失司，泛于肌肤发为肿[4]。

张教授认为：情志不畅、先天禀赋不足、饮食劳倦、复感风邪或月经不调，均可导致肝郁气滞、脾肾亏虚、血瘀水停，发为水肿。肝气郁结，则气机逆乱，三焦水道不利，津液输布失常，泛于肌肤而成水肿；脾虚失运，运化水谷失司，不能升清降浊，水湿停留，溢于肌肤而为肿；肾气亏虚，肾脏气化作用失司，导致气不化水而为肿；如此迁延反复，瘀水阻滞，则成瘀胀。张教授从肝、脾、肾3脏论治，认为该病尤以肝郁气滞型多见。《灵枢·百病始生》曰：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩滞著而不去。”肝郁气结，气机阻滞，病初在气分，久延及血，血凝成瘀，导致津液凝滞，发为水肿，临床多表现为颜面及双下肢水肿，晨起颜面甚，午后双下肢水肿较甚，行经前后及心情烦躁时水肿加重，胸胁胀痛，急躁易怒，面烘热，兼见心悸怔忡、倦怠汗出、头晕头胀、目眩，或行经腹痛兼经下瘀血等，舌质多暗、有瘀象或红，苔薄白或微黄或腻，脉弦细、弦滑或细涩[5]。脾虚，则气血生化乏源，无力运化水谷精微，发为水肿，临床多伴见心悸气短、神疲健忘、乏力纳差等，舌质多淡胖、边有齿痕，苔薄白，脉濡或弱。肾阳不足，冲任虚损，阳不化气，气不化水，发为水肿，临床兼见腰膝酸软、头晕耳鸣、五心烦热等症状，脉多沉细无力或弱。

张教授认为：特发性水肿的发生多与气郁、气虚、水湿、血瘀有关。气郁不能行水，水湿停留，日久成瘀；气为血之帅，气郁则血行不畅，瘀血停于体内，阻滞气机，影响新血形成，如此反复导致瘀水阻络，反伤气耗气。气虚则推动乏力，血行涩滞，形成瘀血；气虚不能运化津液，水湿停聚体内，泛溢肌肤而成水肿。《血证论》曰：“瘀血化水,亦发水肿，是血瘀而兼水也。”指出血瘀可致水肿。此与西医学“静脉回流受阻，毛细血管通透性增强而致水肿”的理论较为相似[6]。

2　疏肝解郁、健脾益肾、活血利水为其治疗大法

张教授临证主张从疏肝解郁、健脾益肾、活血利水立法，辨证得当，每每收效卓著。丁甘仁言：“治肿之法，勿忘调肝。”张教授临证治疗以疏肝为先，对于肝郁气滞、心情烦闷、胸胁胀痛、急躁易怒者，药用柴胡、黄芩配伍，升清降浊，调和表里，既调肝胆之气机，又泄内蕴之湿热；辅以郁金行气解郁，活血破瘀；炒麦芽行气健脾；合郁金疏肝解郁。心悸气短、乏力困倦者，加党参、黄芪益气养阴、温补脾肾；行经前后腹痛、经下瘀血者，加红花、莪术、当归、益母草、泽兰活血调经、祛瘀止痛；脾虚泄泻、水肿尿少者，辅以薏苡仁、炒山药、炒白术、茯苓健脾燥湿利水；阴虚火旺者，配伍枸杞子、女贞子滋阴降火；纳差食积者，加生麦芽消食化积；腰膝酸软、乏力者，加牛膝、杜仲、续断补益肝肾，茯苓皮、泽泻、冬瓜皮、玉米须、大腹皮利水消肿。全方少佐肉苁蓉、酒萸肉、淫羊藿、巴戟天，补命门之火，壮元阳，以温煦脏腑。

3　病案举例

患者，女，42岁，2016年9月26日初诊。主诉：全身水肿1年余，加重3个月。患者1年前无诱因出现全身水肿，于当地某医院行血常规、尿常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能五项、性激素、心脏彩超、肝胆脾胰彩超、泌尿系彩超及心电图等检查，均未见明显异常，给予中药汤剂(具体不详)口服，疗效欠佳；3个月前自觉症状加重，先后服用利尿剂、小金丸、百令胶囊及中药汤剂(具体不详)等，症状均未明显改善。现症：全身水肿，近2周体质量增加7.5 kg，晨起颜面及双手肿胀，平素性情急躁易怒，月经正常，经期水肿甚，纳差，眠尚可，小便量少，大便质稍干、1次/d，舌质红，苔黄腻，脉沉细。患者无特殊既往史。西医诊断：特发性水肿。中医诊断：瘀胀病，辨证为肝郁气滞、瘀水阻络。治宜疏肝解郁，化瘀利水。给予自拟中药方，处方：柴胡10 g，黄芩12 g，石韦30 g，萆薢20 g，泽泻15 g，冬瓜皮30 g，玉米须30 g，大腹皮20 g，灯心草6 g，炒麦芽30 g，莪术15 g，当归20 g，巴戟天12 g，女贞子12 g，肉苁蓉10 g。3剂。每日1剂，水煎，早、晚分服。同时嘱患者调畅情志。二诊：全身水肿较前减轻，大便正常，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。上方去萆薢，肉苁蓉增至12 g，再服6剂。三诊：经至，水肿较前稍增加，饥饿感明显，大便正常、1～2次/d，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。初诊方去玉米须、当归，加香附15 g、厚朴15 g，继服6剂。此后守方加减，继服3个月，全身水肿尽消。

按特发性水肿多与内分泌、神经、血管等多系统功能失调相关，是一种水盐代谢紊乱综合征，多为功能性疾病[7]。本例患者各项理化检查未见异常，以水肿为主要症状，兼有肝郁气滞等表现，结合舌、脉，辨证其属肝郁气滞、瘀水阻络证。肝主疏泻，气机阻滞则气血津液代谢失常；肾主开阖，调节水液代谢失衡；脾主运化，坐守中州而升降运化水液。由此可见，肝的疏泻不及可关联脾、肾2脏。因此，治宜疏肝解郁，化瘀利水。张教授拟方以柴胡、黄芩配伍，疏肝解郁，升清降浊，浚泻三焦之水道；当归、莪术活血化瘀，辅助消肿；灯心草清湿热，清心火；女贞子重用，滋补肝肾之阴；炒麦芽行气健脾；石韦、萆薢清利湿热；泽泻、冬瓜皮、玉米须、大腹皮利水渗湿；为防止渗利攻伐太过，损及机体正气，辅以巴戟天、肉苁蓉补命门之火，壮元阳，温煦五脏。诸药合用，共奏疏肝清气、祛湿热、利水消肿之效。全方切中病机，故疗效满意。

4　讨　论

特发性水肿多见于已婚女性。该病多因承受社会、工作、家庭等诸多压力，导致情志不畅，或因劳累、饮食失调、月经不调等累及肝、脾、肾3脏，其基本病机为肝郁气滞、脾肾亏虚、血瘀水停。肝为将军之官，主疏泄及藏血，主一身气之流行。肝气疏泄得当，则气机调畅，水液随之升降。张教授临证尤重疏解肝气。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰：“血不利则为水。”近来研究[8]证实：活血化瘀药可明显改善血流动力学、微循环障碍等，佐以活血化瘀药往往能提高临床疗效。脾属土，喜燥恶湿，主运化水湿。脾健运功能正常，则水湿下行。肾主水，肾之气化功能正常，则水液代谢得当。张教授指出：临证治疗特发性水肿时应以疏肝解郁、健脾益肾、活血利水为法则，需仔细辨证病变脏腑，审查病性虚实，随症选择方药；由于该病病情易反复发作、迁延难愈、病程长，需坚持治疗；同时嘱患者注意调畅情志，调摄生活，清淡饮食，忌肥甘厚腻，勿过度劳累。

[1]赵静.特发性水肿的临证辨治[J].江西中医药，2014，374(2):20-21.

[2]李伟，姚燕，李娇艳，等.特发性水肿的中西医治疗现状及中医优势分析[J].中成药，2014，36(9):2010-2012.

[3]傅晓骏，俞树瀚.傅晓骏教授从“三阴结，谓之水”论治水肿[J].现代中医药，2017，37(2):10-11.

[4]李瑞娟，吕昆.吕宏生教授治疗特发性水肿经验[J].中医研究,2013,26(12):46-48.

[5]张琳琪.应用吕承全经验方辨治瘀胀病体会[J].中国医药学报,2003,18(5):297-298.

[6]程海波，尚文斌.特发性水肿从肝郁、血瘀论治初探[J].河北中医，2001，23(3):189-190.

[7]陈泉峰，杨茜.辨证治疗女性特发性水肿探析[J].中医临床研究，2015，7(4):80-81.

[8]高冲，刘璐，胡爱菊，等.活血化瘀中药的药理作用研究进展[J].药物评价研究，2013，36(1):64-68.