中药为主治疗绝经后妇女宫腔积脓复发案

李健美

江苏省中医院 江苏 南京 210029

患者王某某，65岁。绝经20年，3-0-0-3。患者1年前无明显诱因出现下腹部疼痛，疼痛呈持续性隐痛，劳累后加重，同时伴阴道分泌物增多，色黄绿，粘稠，味臭，无外阴瘙痒、灼痛等不适，曾多次就诊稍好转。因下腹部疼痛加剧1月余，于2017年3月4日当地就诊，妇查：阴道见少量脓性分泌物，宫颈口闭，萎缩，无抬举痛，子宫中位，增大如妊娠40+天大小，质中，压痛+，附件双侧未扪及包块，无压痛；B超提示“子宫8.7cm×6.2cm×8.0cm，宫腔内见8.5cm×5.1cm无回声区，其内见密集点状回声，宫腔积液（积脓）可能，附件未见明显异常”；血常规：WBC：6.44×109/L；中性粒细胞：78.3%，拟“宫腔积液待查?子宫内膜炎？子宫内膜癌？”收入当地医院，于3月8日行诊断性刮宫，术中宫腔共引流出约200ml脓性液体，术后病理为宫腔内膜组织呈增生期改变，另见炎性坏死及泡沫细胞反应，诊断为子宫内膜炎，经抗炎治疗后好转出院。出院后半月病情复发，于2017年4月5日来我院就诊，妇检：阴道见少量脓性分泌物，宫颈口闭，萎缩，无抬举痛，子宫中位，增大如妊娠40+天大小，质中，压痛+，附件双侧未扪及包块，无压痛；白带常规检查，脓细胞20～30，白细胞脂酶+-；宫腔三维B超提示“宫腔积液（液体较粘稠），子宫5.0cm×6.2cm×3.7cm”；血常规：WBC：4.62×109/L，中性粒细胞：68.7%；CA125：42.30U/ml，CA199：13.04U/ml，AFP4.4μg/L，CEA3.26ng/ml。中医诊断：腹痛，西医诊断：子宫内膜炎。中医辨证属正虚湿热蕴结，治拟温经止痛，利湿排脓。方以薏苡附子败酱散加味，药用：薏苡仁30g，败酱草、金银花、蛇舌草、马齿苋各15g，制附子5g，赤芍、茯苓、紫草、炒白术、白芷各10g，炮姜、甘草各6g。14剂。每日1剂，水煎分服，并甲硝唑0.2g，阴道外用，日1次。二诊：服药6天后血性带下止，少量黄白带，小腹痛+-，阴痒，大便略稀。4月18日当地B超提示“宫腔积液，附件未见异常”，辨证属正气不足，脾胃虚弱，湿热蕴阻，治以加强扶正，温经托里，利湿排脓，方以薏苡附子败酱散合托里消毒散加减，药用：薏苡仁30g，黄芪20g，败酱草、金银花、马齿苋、蛇舌草各15g，制附子5g，茯苓、炒白术、白芷、炒冬瓜子、连翘各10g，炮姜、甘草、陈皮各6g。14剂。三诊：诸症安，复查血CA125：9.20U/ml，B超提示“绝经后子宫，子宫3.5cm×2.6cm×3.0cm，内膜0.3cm”，仍以原方进退。14剂。并嘱咐其注意保持外阴清洁卫生。随访3个月后复查未见异常。

按语：宫腔积脓属中医学“腹痛”“癥瘕”等范畴，多因正气不足，湿、热等邪气蕴于胞宫，导致气血运行不畅，瘀滞冲任而发病。治疗以益气扶正，清热利湿，活血消痈，标本同治。薏苡附子败酱散出自张仲景《金匮要略》，由薏苡仁、附子及败酱草组成，原方有排脓消肿、振奋阳气之功，为肠痈内脓已成，或反复发作者而设。本例患者宫腔积脓诊刮术后加抗感染治疗后再发，乃年老正气虚衰、湿热瘀阻、肉腐成脓、缠绵不解之征象，先以薏苡附子败酱散为主治疗，方中重用薏苡仁利湿排脓，并辅以败酱草、金银花、白花蛇舌草清热解毒，消痈散结止痛；紫草、马齿苋清热凉血止血，佐用可温振脾阳、辛热通散的附子、炮姜顾护脾胃之阳，赤芍药、甘草缓急止痛以治标，同时以甲硝唑外用。然正虚邪恋，缠绵不解，二诊出现大便略稀，脾胃虚弱之象，故再合托里消毒散加减。同时注意保持外阴卫生而愈。