中药临床药师促进合理用药工作方式的探讨

唐素勤，罗顺，于国俊

中药临床药学是指在中医药理论指导下，以患者为对象，研究中药及其制剂与人体相互作用和合理、有效、安全用药及应用规律的一门综合性学科[1]。目前，中药临床药学工作开展的模式主要包括中药处方点评、参与临床查房与会诊、中药不良反应监测与干预、中药药动学研究、治疗药物监测及药物信息的收集、药历书写、中药临方炮制及煎服方法研究、中药药学服务及药物信息服务、中药循证药学及中药经济学研究等[2]。中药临床药学工作的核心就是与临床医师结合促进中药的合理应用，从而减少中药不良反应、药害事件的发生，保障患者的用药安全，提高临床疗效。

自20世纪90年代以来越来越多的医院开展了中药临床药学工作，但由于发展时间相对较短，并未形成可指导中药临床药师在实际工作中的系统的理论体系及指导原则。譬如，中药处方点评并无统一的点评细则，且由于中药疗效的影响因素复杂；中药及中药制剂品种众多；中西药联合应用指导原则尚不健全[3]等，多种因素的存在使得中药临床药师在处方点评工作中存在诸多困难。中药临床药师具体应该从哪些方面着手、以及以什么的方式参与临床工作，才能更有效、更直接地促进临床合理用药，成为一个亟待解决的问题。笔者根据日常的中药临床药学工作实践，探索归纳出以下几种方式，供同道学者参考。

1 丰富参与临床查房的内容

参与日常性的医疗查房和会诊是中药临床药师提供现代医疗服务的需要。在查房或会诊时临床药师应在中医理论的指导下，结合患者的病情，协助医师选择合适的用药方案，以达到安全、有效、经济的用药目的。具体而言，临床药师可协助医师区别功效相近、不同炮制方法或不同产地的药物以更精准用药[4]；提醒医生标注需要特殊煎煮和临方炮制的药物以提高临床疗效；提供中药品种、中药的不良反应、药动学等药物信息；协助医师选择合理的用药方法或解答用药过程中的疑问。参与查房工作能帮助临床药师更加准确的理解医师的用药思路和意图，观察并记录患者的用药信息及临床疗效[5]，促进临床药师与医师的沟通交流，使医师实际的感受到临床药师参与临床治疗的必要性。此外，查房的过程中，临床药师还可向患者提供用药咨询和药物知识宣教。

2 系统做好处方、出院病历点评

根据《医院处方点评规范》和《中药处方格式及书写规范》的有关规定，每月按规定抽样率实施门诊、出院病历点评，对不合理用药情况汇总和分析是中药临床药师了解全院合理用药情况的基础。中医诊断辨证，中药的性味归经、毒性，方剂的配伍，药物的剂量，给药时间、方法的选择，证候禁忌等都是影响中药疗效的因素。在进行处方点评工作的时候，如何判断用药合理性目前尚无系统的指导原则，且处方点评制度和细则大多由西药演变而来，对中药临床药师欠缺指导意义。笔者认为可将点评重点放在以下几个方面。

2.1 从处方书写的规范性点评

处方是医生对病人用药的书面文件，是药剂人员调配药品的依据，具有法律、技术、经济意义，故处方书写的规范与否直接会影响临床疗效，甚至威胁患者的用药安全。中药处方的规范性评价主要包括处方前记、中医诊断和证型、处方后记、中药名称及书写顺序、服用方法、用药疗程等。目前大多数的医院都应用信息系统诊疗且得益于中药正名正字的开展，处方前记、药物名称不规范的现象已极为少见，处方规范性点评中中医诊断和证型书写不全或服用方法、疗程不当、未标明特殊煎煮方法等是较为常见的不规范现象。

2.2 从用药的适宜性点评

在诊疗过程中选择适宜的药物方能达到理想的临床疗效。中医理论认为疾病有寒热虚实，中药有寒热温凉之性，既是根据中医理论及辨证论治的思想辨明中医的病名和证型，因人、因时、因地、因病而异，选择与之向对应的方剂或合适的药物组方[6]。在用药适宜性评价中，中药临床药师可从方剂的功效与主治症候、禁忌症候；中药的药性、配伍禁忌；特殊人群用药注意；药物联合应用；有毒中药的安全性；药物应用警戒等方面进行评价。用药不适宜情况举例，如：给气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老、体弱者应用大承气汤；选用半夏治疗热痰、燥痰等。

2.3 及时反馈应用点评结果

点评结果的应用是处方点评工作中的重中之重，实时的将点评结果汇总和分析并采用有效的方式反馈给临床医师，促使临床医师纠正处方中存在的问题，是处方点评的意义所在。对点评结果的反馈可以采用院内刊物、信息化体统传送、质控会议等多种途径相结合灵活地进行，临床药师认真对待各临床医师对于点评结果的申诉也是至关重要的，它不仅可以使临床药师更加了解临床用药，也有助于提高自身业务能力。

3 密切关注中药不良反应

近年来，随着中药现代化的推进和中药药理研究的深入，“鱼腥草注射液”、“龙胆泻肝丸”、“马兜铃酸”[7]等一系列药害事件的报道，中药不良反应已引起了药学工作者的关注。据《国家不良反应信息通报》统计，2001年11月～2016年10月的中药不良反应共8906例，其中中药注射剂6625例、口服中成药2292例、口服中草药3例[8]。作为一名中药临床药师要熟悉这些已发的中药不良反应的品种、对器官的影响、不良反应的表现等，以向医师提供安全用药信息，减少药害事件的发生，保障患者的用药安全。另外，注意提醒临床医师增强意识，关注新发的中药不良反应，认真分析，及时上报。总之，对中药的安全性问题，应充分认识，加强研究，积极宣传，理性对待[9]。

4 多途径开展用药咨询

在医院开展用药咨询，包括设立用药服务窗口、电话、床前、网络、入科等多种形式。解答医师、护士、患者在用药过程中的疑惑，给出合理的用药建议和指导，提高患者的用药依从性，减少不当用药行为造成的不良后果，从而促进合理用药、保障临床疗效和安全。

5 如何提高自身专业水平

中药临床药学是以中医基础理论为前提借鉴现代科学的技术方法和应用手段开展的促进中药合理用药的科学，它涉及到中医、中药、西医药等多学科的知识。中药临床药师立足的根本就是提高自身的专业知识水平，优化知识结构，做到“精、专、广”；要重视中医药特色，读经典，跟踪新发展，结合临床实践工作，观察思考，勤于总结。只有如此，中药临床药师才能在工作中真正的为医、护、患提供用药服务，促进临床药物的合理使用，减少药害事件的发生。

中医药是中华民族的瑰宝，中药的疗效经受住了长期医疗实践的检验和现代科学的证实。中药临床药学既要传承中医药的知识，也要应用现代的科学技术手段和方法促进中药的合理应用和持续发展。中药临床药师要在实际的工作中为临床用药提供知识和技术上的咨询，提供优质的药学服务，保障中药在预防、保健与治疗疾病中充分发挥作用。

[1]梅全喜,马劲.现代医院中药管理学[M].北京:化学工业出版社,2010:404.

[2]梅全喜,曾聪彦,沈健.中药临床药学研究新进展[J].中国药房,2013,24(27):2584-2587.

[3]江川,黄玉芳.中药临床药学工作的难点与措施[J].中医临床研究,2016,08(02):119-120.

[4]梅全喜.中药临床药学工作开展现状与未来发展的策略[J].中国药师,2015,(06):952-957.

[5]黄爱招.关于开展中药临床药学的分析与探讨[J].中国医药指南,2014,12(10):199-200.

[6]梅全喜, 曾聪彦.对中药安全性问题的探讨[J].中国药房,2007,18(12):881.

[7]梅全喜,曾聪彦,吴惠妃,等.关注中药的安全合理使用,推动中药临床药学工作的开展[J].中国药房,2015,26(11):1576-1579.

[8]卢达文.8906例中药不良反应报告分析[J].中国处方药,2017,15(02):65-66.

[9]刘洁,孟庆玲.中药不良反应的相关性研究[J].现代中西医结合杂志,2017,26(12):1365-1368.