从“瘀毒”论治心系疾病进展

邹林蓁，李运伦，2*(.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院 高血压国家中医临床研究基地，山东 济南 2500)

“瘀毒”是近年研究的热点、重点，由瘀毒引发的疾病涉及内科、外科、妇科等多系统。本文通过对历代文献的总结、整理、分析，探讨瘀毒概念，总结瘀毒的产生机制，致病特征及特点，为临床辨治瘀毒提供借鉴。

1 毒的概念

古代毒的含义主要包括以下几方面: ①药物或药性，如偏性、毒性、峻烈之性，即《说文解字》释:“毒,厚也,害人之草。”②病证名字, 如丹毒、疔毒、委中毒等。③致病因素或病理产物,它既指某个致病因素,也包含了诸多致病因素相互作用的结果。如热毒、疫毒等[1]。

毒有外毒、内毒之分，外感毒多是指感染之毒，如《内经》所述“五疫之毒”和温病中的温毒、疫毒、药毒、虫兽毒、酒精毒等；外袭之毒有邪化为毒、邪蕴为毒两种变化方式, 前者常由六淫之邪转化，后者多由六邪过甚化毒，或外邪内侵, 久而不除, 蕴积成毒，如王冰注《素问·五常政大论》：“夫毒者，皆五行暴烈之气所为也。”

古代医家认为“毒”多由外感,现代医家多倡导内毒致病说[2]。内毒是由内而生之毒，因七情内伤、饮食不节、劳逸失适导致脏腑功能和气血运行失常，体内的生理产物或病理产物不能及时排出，蕴积过多，以致邪气亢盛，诸邪蓄积，交结凝滞，转化为毒[3]。

2 瘀毒的概念

2.1 瘀毒的概念和源流

“瘀毒”最早见于东晋张湛所撰《养生要集》，书中指出了瘀毒缓积骤发的特征，但原书已佚，之后在北宋·丹波康赖《医心方》卷第二十九调食第一篇中又提到了该部分内容：“百病横生，年命横夭，多由饮食……触其禁忌成瘀毒，缓者积而成 ，急者交患暴至，饮酒啖枣，令人昏闷，此其验也。”指出饮食失节可形成瘀毒，对人体造成伤害；张从正在《儒门事亲》卷二中提到瘀毒，“与脓血、涎沫齐下”，此处瘀毒为有形病理产物。陈实功在《外科正宗》中记载了脑疽瘀毒，“放出内积瘀毒脓血不止碗许”，此处瘀毒也为有形之邪。

清代对“瘀毒”的病因、病机认识有了发展。清·郭士遂《痧胀玉衡》言：“天蚕能治血分之痰，佐山甲透经络，以破瘀毒”。张璐在《本经逢原》下血篇述草药捣汁外敷治疗恶犬咬伤，“服后小便当有瘀毒泄出”。吴谦《痘疹心法要诀》述血瘀毒炽可发痘疹，其形如浮萍，非急攻不可，治宜凉血解毒，说明当时医家已经意识到瘀毒不完全是有形之邪。顾靖远《顾松园医镜》中述大黄牡丹汤加减方中冬瓜仁“散瘀毒，治肠痈”，认识到肠痈未成脓时，下出瘀热毒血可消肿；鲍相璈《验方新编》记载，“土三”方可“散瘀毒，引火下行”，还可引瘀火头痛之火下行，而该篇中的“土六”方，虽未直言“瘀毒”二字，但提出毒、瘀互结可致半身不遂痧，药用丹参、山楂、角刺等，可“散毒消瘀”，解痧症之痛麻。

近代，“瘀毒”理论逐渐成形。总结起来，认为瘀毒是脏腑功能紊乱、气血运行失常，导致机体内产生的瘀血不能及时正常排出、蓄积体内化生的病理产物，也是一种对人体脏腑经络、气血阴阳造成严重损害的致病因素[4]。“瘀毒”在瘀的基础上化生而来，保留了瘀的基本特征，其性质凶险、胶结顽固、危害较大。陈可冀院士通过“血瘀证与活血化瘀治疗的研究”[5]，提出了“冠心病瘀毒理论”，认为“瘀毒致变”是“胸痹”“真心痛”的特殊类型，“瘀毒”是瘀血或瘀血兼其他诸邪日久不去化生的结果,是在血瘀证病机基础上延伸的毒邪为害的表现。刘龙涛、史大卓认为，在瘀血证基础上，毒气奔心，热毒、疫毒之邪侵入血分或心脉，瘀毒之邪共同伤筋腐肉，发为溃疡，丰富了“冠心病瘀毒理论”中对冠心病易损斑块的客观辨证[6]；徐浩认为冠心病“瘀毒”发病凶险危急，一旦骤发必然蚀肌伤肉，痹阻血脉，此时冠脉闭塞、心肌坏死，再行解毒之法，实际意义不大，故徐浩提出及早识别“瘀毒内蕴”、具有“潜毒”趋势的患者，明确了“瘀毒”运用在中医学未病先防、既病防变的意义[7]。谢海洲认为痰湿瘀毒积聚是癌病的病机之一，并提出瘀毒积聚的原因多为外感邪毒、七情郁结，饮食起居失节；麻瑞亭所著《医林五十年》中提出，瘀毒病位可在大肠，发为痢疾；李小清在《女科宝鉴》中也提出，瘀毒互结可作为宫颈癌的发病病机。

2.2 “瘀”和“毒”的关系

瘀是病理基础，毒是必然转归，两者相互促进，相互影响。陈可冀认为，心系疾病中瘀是共同的病理基础。瘀久化热、酿生毒邪，或从化为毒，或因疾病缠绵不愈，失治误治，均可致瘀毒内蕴，随着疾病迁延，正气虚耗、病邪滋长，一遇外因引动、蕴毒骤发，则蚀肌伤肉，最终毒瘀共见、血瘀更盛、痹阻心脉，导致病情突变，出现不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急危重症。也有学者认为瘀和毒的关系，是由毒邪先侵犯机体，导致气血津液运行不畅，阻于脉络形成瘀血；或毒邪直接损伤脉络，血脉受损，血溢脉外，离经妄行或血行不畅，亦可形成瘀血[8]。史大卓等[9]认为，在瘀毒从化的过程中，瘀、毒两者是相互促生的。一方面，瘀血阻滞脉络，血行缓滞，或不循常道溢出脉外，瘀久不散，蕴化成毒，导致机体组织、器官变性坏死；另一方面，毒邪损伤脉络，伤阴耗气、壅遏气机，又可导致血脉瘀滞。

瘀毒形成，有两个机制。一由脏腑功能失调，或素体阴虚阳旺，气火偏亢。当今生活条件、社会环境、自然环境都发生了巨大的变化，气候转暖，社会安定，物质富足，饮食肥甘厚腻、嗜食烟酒辛辣，同时环境污染，生活节奏快，工作、学习压力大，欲念丛生，心神不定，相火妄动，这些因素都可在体内蕴结化火成毒，损伤心络[10]；安逸少劳，贪图享乐、缺乏运动、饮食不节，脾胃受损，则痰浊停聚，壅滞气机，血脉不畅。二由五志过极，气郁化火，《程兴轩医案》言:“或情怀不释，因怒而动血者有之……凡血离宫便成块，未可见血之有块，即认为瘀。”即认为因怒而瘀。三由痰湿寒凝食积血瘀，日久结聚，邪郁化热酿生毒邪，或从化为毒。四由内伤杂病，气失平调，火失潜藏，致火热毒邪内生，脏腑生热，热乘于血，血热内壅，则搏血为瘀，如迁延日久、失治误治，则正消邪长，一旦外因引动、蕴毒骤发，则蚀肌伤肉，进而毒瘀搏结、痹阻心脉、损坏血络[7]。

瘀和毒相互作用，易致急危重证。《温热逢源》说:“因病而有蓄血,温热之邪与之纠结，热附血而愈觉缠绵,血得热则愈形凝固。”即是内有瘀血的情况下，温热毒邪更易与之纠结。瘀为有形之灶，毒为病情恶变关键，瘀为常，毒为变，瘀毒互生互结，坏血损脉，腐肌伤肉，变生诸多病理生理变化[11]。瘀毒从化演变的过程中，还常常合并其他疾病而耗气伤阴，气虚则运血无力，阴虚则血脉失养，加重血脉瘀阻，甚至“瘀毒致变”，发生急危重证[12]。

3 瘀毒的致病特点

瘀毒具有起病急骤、传变迅速、病变复杂、病势酷烈、凶险多变、顽固难愈等特点。

3.1 起病急骤、传变迅速

毒邪内蕴体内，与瘀血、痰饮之阴邪胶结，可使病邪深伏，入血入络，初起不易察觉；一旦久伏之邪化热，热可入营血，亦可逆传心包，“火热受邪，心病生焉”《素问·至真要大论》，火热之邪伤人，最易入心[13]，火性上炎，故起病急骤，且多有动血之变，热邪耗伤心气心血，损伤脉络，心神被扰，故瘀毒发病常骤发，病势急，虚实夹杂，传变迅速，严重者伤人性命。

3.2 病变复杂、病势酷烈

瘀毒的形成，并非由瘀单独化生，痰浊、积滞、水饮等物亦可日久瘀结，酿化为毒，瘀毒致病在急性期的酷烈性和慢性期的复杂性，一定程度上是由这些兼挟从化的病理产物的性质决定的[14]。同时，兼挟他邪的瘀毒，可侵犯不同的脏腑、经络，导致多种疾病的发生。内伤中多挟痰挟瘀，故瘀毒致病，病情常复杂多变，变生诸证，病势多挟他邪而酷烈暴戾。

3.3 凶险危重

心为君主之官，心系疾病的后期，瘀毒与痰、湿等诸邪互结互长，邪猖于内而正无以存，内损脏腑，外蚀肌肉。血脉瘀阻可引起肺肃降失常，肺气不宣，心肺气虚，严重是可见元气虚脱、阴阳离绝之危候；心又与肾水火相济[15],瘀毒阻络，心阳被遏，则肾阳亦微，肾失摄纳，则见水气凌心，心阳更虚，咳喘、憋闷、心悸更甚，后期毒壅心神，瘀阻血络，可致神昏而窍闭。

3.4 顽固难愈

久患心病，气血阴阳均不足[16]。瘀血凝滞，毒损脉络，致使气血不足，阴阳失调，津液失布。心气虚而渐致心阳亦虚，心气心阳俱虚则鼓动血液无力，血流迟缓或瘀滞又形成瘀血。瘀血形成后更伤心气心阳，使之更虚，病情进而反复难愈；毒邪直接攻心，邪害心阳，心阳更虚，病情愈加严重。

4 从瘀毒论治心系疾病

4.1 治则治法

心为阳脏主通明，心脉当以通畅为本，瘀毒内蕴，病情凶险，治当活血解毒[17]。对于兼夹痰、浊、湿、寒诸邪，从化为毒者，邪盛为化毒之因，治疗当在活血解毒基础上，加强祛痰、化浊、利湿、散寒等祛邪治法，有助于毒化。而对于本虚标实者，需注重扶正固本，正盛自可托毒外出，不解毒而毒自祛。

4.2 临床应用

4.2.1 病毒性心肌炎

叶天士在《外感温热论》中指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，在温热病中，以心肺病变为中心者，毒、瘀、痰相互交夹为害者尤为常见[18]。如病毒性心肌炎，具有起病急骤、传变迅速、病情危笃的发病特点[19]，由于温毒损伤心脉，导致心脏传导受损，出现心律失常，病久温毒耗气伤阴，热毒瘀血伤络，心脉失养，临床症见胸闷、憋气、乏力等。

瘀热邪毒损伤心脉的病毒性心肌炎，治疗上可以活血解毒、益气滋阴为主，顾护心气[20]，赵秀莉认为，该病病机以气阴两虚为本，热毒血瘀为标，故提倡清热解毒、益气养阴、活血化瘀，药用贯众、虎杖、黄连、苦参等，能分别在急性期和迁延期起到清热解毒、抗病毒、抗心律失常等作用[21]；褚秋萍认为，病毒性心肌炎是由于正气虚弱之时感受时邪毒气，诸邪结聚，瘀毒互结，因此，治疗应活血化瘀、养心解毒，对感触时邪发病的急性期患者可以补阳还五汤及失笑散加减使用[22]；李小妮认为，瘀毒互生互结，损脉蚀肌，因此无论在该病急性期还是迁延期，都应予活血化瘀药贯穿始终，在祛邪方面，常以清热解毒为治法[23]；金妙文等认为，病毒性心肌炎初期表现以热毒为主，病至末期，瘀证显露，治则在益气养阴、清热解毒基础上，予川芎、三七等活血通络[24]；李裕蕃认为瘀毒阻滞络脉为该病病机，治疗可予三七、丹参通利血脉，淡竹叶、灯心草清邪热、利小便，使邪热从小便解[25]；丁书文认为，感触温热时毒是该病重要病因，若温毒与瘀邪胶结，则应在养阴解毒的同时活血化瘀，以祛毒之所依[13]；小儿病毒性心肌炎的中后期，病机常夹瘀毒，李燕宁认为总治则当化瘀通毒、清热解毒[26]。由此看来，活血解毒法是临床治疗心肌炎瘀毒病机的常法，其中解毒又以清热解毒为主，毒有出路，则邪去神清，气血阴阳调和，心脉得养，有利于患者康复。

4.2.2 高血压病

心主血脉，脉络属心。心络、脑络、肾络、肝络输布气血，对维持人体血压的正常起着非常重要的作用。高血压病初期多因心肝火旺，肝阳上亢，冲逆巅顶，上蒙清窍发为眩晕、头痛，但后期可因血压居高不下而造成多种并发症及脏器损害[13]，病变复杂，牵涉多处，体现了毒邪的致病特点。这是由于该病发展过程中，风、火、痰、瘀、虚证可夹杂出现，由于初期将息失宜，心肝阳盛，心火、肝火相激相助，火无所制，导致火热积聚体内，炼液为痰，炼血为瘀。火热痰瘀胶结难解，久则生毒，浸淫血脉，损及脉络，又进而病久入络，正虚络伤，瘀毒更甚，渐至痼结难解，顽恶难愈，瘀毒壅遏血脉则伤心络，上犯于脑则伤脑络，下注于肾则伤肾络。

韩正石等认为，在高血压病初起期，瘀毒壅盛可伴肾阳虚证出现，因此该病在从肾论治的同时，应化瘀、解毒[27]。若高血压病病久，病久正虚，络脉气血不足，痰瘀浊毒入络，继而阻络、损络，伤及络脉汇集之处，临床变证丛生。因此，沉绍功提出“疏通络脉，透达络毒”之法[28]，药用水蛭、莱菔子等化瘀通络，瘀祛则毒无所依；韦章进认为痰瘀蕴蓄，亦可在高血压病后期从化为毒。治宜化痰活血、清热解毒[29]。王浩中等认为，瘀邪可伏于脉络，蕴久化毒，瘀毒伏邪随气升降，败坏形气，逆乱气血，故治当化瘀解毒，以祛伏邪[30]。邵章祥认为高血压病病于瘀毒损络，治则当化痰行瘀、解毒舒络[31]。由此可见，瘀毒壅遏血络是高血压病的重要病机，治则当活血化瘀、解毒通络，瘀祛则气机无阻，气血流畅；毒解则脏腑清净，脉道滑利、经络畅通。

4.2.3 心律失常

《素问·至真要大论》提出：“诸病惊骇皆属于火”，痰火扰心使神无所舍，心神不安，故可发为心悸怔忡。《血证论》谓：痰水之壅，由瘀血使然。血脉壅塞，水饮停聚，痰火蕴伏体内日久亦可成毒，痰性凝滞，瘀阻气机，心气被阻则脉气不相顺接，故见脉律不调，《杂病源流犀烛》中所说“热生痰，痰流毒，痰毒灌注经络”，瘀痰毒邪胶结脉络，伏于体内，一遇诱因，痰瘀夹毒，上犯心神，络气阻遏，心络不宁。临床可联想到心律失常的突发性、严重性，恶性心律失常甚则戕人性命，这又符合了毒邪致病的特点。在治疗上，万启南认为，可予黄连、蒲公英、黄柏、栀子等凉血活血、清热解毒[32]。丁书文主张“清火化痰解毒”，化痰以行气血、通经脉，清热以宁心神，解毒则为祛邪之胶着，邪去正安，脉气通畅，心安神明，心悸诸症随之亦消，药用苦参消痰火，常山开痰结，黄连、青蒿清热泻火除烦，紫石英、莲子心、酸枣仁镇心宁神[33]。

4.2.4 冠心病

心主血脉，心脉瘀阻是冠心病发病的基础，瘀血阻滞日久可蕴化生毒，热毒亦可损伤脉络，积聚成结、伤阴致瘀。瘀毒互结则是导致冠心病恶化甚至死亡的病机关键[34]。早期瘀毒内蕴的易损患者，不常具备“毒”的典型表现，临床上难以察觉，此时可称之为“潜毒”[35]；随着冠心病的日久不愈，心气亏虚、气化不力，津液运化失常，导致水饮内停，水停而血瘀加重，血瘀则心气更虚[36]；水饮、瘀血等病理产物均属阴邪，阴邪易伤阳气，长期必然心阳受损。在冠心病瘀毒从化的过程中，或因瘀久而化为热毒，或夹杂痰、湿、寒、浊，邪久难去而化变为寒毒；毒与瘀互结，或从阴化水，导致水饮停聚，阻滞心气心阳，亦可从阳化热，灼损真阴，最终阴阳离绝，厥脱互见。现代医学认为，凝血及纤溶物质、炎性介质、微小血栓和血管活性物质的过度释放，均可归属于“毒“的范畴，直接影响了冠心病预后和转归，毒邪煎熬血液，伤津耗阴，血凝成瘀，或毒邪壅塞气机，凝滞血脉，血凝成瘀，抑或热毒伤络，血溢脉外为瘀[37]。急性冠脉综合症的病理生理研究显示, 易损斑块破裂所致心绞痛具有病情急、变化快的临床特点[38]，其产生的炎症反应的表现类似于中医的红、肿、热、痛、溃疡、出血等，是热毒的辨证依据，这都具备瘀毒致病的性质。治疗上，可在活血化瘀的基础上配伍黄连、虎杖、酒大黄等解毒中药。

在冠心病瘀毒从化的过程中，活血解毒治疗大法重点应用于未发生急性心血管事件的患者，即冠心病稳定期、“瘀毒内蕴”的高危患者，活血解毒的虎杖、酒大黄可作为主要药物[39]，四妙勇安汤、黄连解毒汤等方亦可起到“未病先防”的作用[7]，四妙勇安汤育阴清热、活血解毒，故能在冠心病治疗中升清降浊，畅行气血[40]；胡世方认为，冠心病瘀毒日久而阻络者，化瘀解毒为其基本治则[41]。王新东认为，血气失和、伏毒损脉可日久化瘀酿毒、胶滞脉络，治当通脉祛毒。在瘀毒峻猛、猝然闭阻心脉时，球囊支架介入术及搭桥术能及时开通心脉，运行气血，精气血津运行不竭，心得濡养，而不至心之阴阳暴脱[42]；心为火脏，其性恶热，《圣济总录》云其“受病则易生热”，因此，清热法是治疗冠心病的常法，陈黎明认为，瘀毒易从阴虚起，故治当滋阴清热、活血解毒[43]；对于瘀毒内壅而热损心营者，李鑫辉认为治应活血通络、清营解毒[44]；丁书文指出，可以清热解毒之品合血府逐瘀汤，活血化瘀、条达肝气；又考虑到瘀毒日久，易耗气伤阴，故在活血解毒大法基础上可予生脉散类，补气养阴，清补兼施，起到“邪退正安”“正胜邪退”的作用[45]。

4.2.5 心力衰竭

心力衰竭是多种心系疾病的重要转归，临床表现为喘息不得卧，胸闷心悸，心衰患者多因劳累、感染，或药毒、酒毒等邪毒侵心，耗伤心气心阴，进而折伤心阳。心气既虚，心阴不足，不能濡养心体，若又有瘀血停滞体内，日久不去，胶结为患，致脏腑气血阴阳失调，可变化为“瘀毒”；又或平素饮食不节，嗜食膏粱厚味，缺乏运动锻炼，生痰生湿，痰湿壅阻，血脉瘀阻，体内脂、糖、痰浊、瘀血等内生之毒胶结蕴集，终致阴极阳竭，阴阳俱损，众毒积酿，顽固不化，牵涉多脏。慢性心衰病患者病程长、病情复杂危重、反复发作、难治愈，与瘀毒的顽固性、多发性、酷烈性等特点具有明显的相似性[46]。治疗上，活血祛瘀法贯穿始终，祛毒防变是关键[47]。

瘀毒致变，应遵循《素问·五常政大论篇》的“经络以通，血气以从，复其不足……必养其和，待其来复”的认识来防治瘀毒对心系疾病的影响，调养身心，补益心气，化瘀解毒，及时防治。在治疗时机上，如尚未瘀久化毒，过用苦寒解毒之品，可能凝滞气机、损伤胃气或引邪深入；如已具有化毒趋势，应在此时酌用解毒之品，以求未毒先清，未毒先化，可选用清透解毒药物，如金银花、连翘、野菊花等，防止瘀毒致变又不致遏邪伤正；当蕴毒已成，当及时应用清热解毒药，如黄连、穿心莲、大黄、虎杖、贯众。潜毒而未发的患者在临床上属于高危人群，及早辨识瘀毒内蕴的患者，及时采用活血化瘀药与清热解毒药，可以起到“既病防变”作用，降低心系疾病凶厄转归。

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