临床药师开展药学服务现状及其效果评价Δ

吴巧稚，谈 震，滕家良

(江苏省省级机关医院药学部，江苏 南京 210024)

药学服务这一概念最初由美国的Mikeal教授等于1975年提出，随后世界许多国家的学者对这一概念进行了广泛的探讨与研究，并给出了很多不同的解释[1]。现在多数情况下所指的药学服务是由佛罗里达大学药学院教授Dr.Hepler等[2]提出并由美国医院药师协会全面论述的概念，即“药学服务是直接地、负责地提供与药物治疗相关的服务，其目的是让患者达到明确的治疗目标，进一步提高患者的生活质量”。药学服务是临床药学发展的一个新阶段，标志着医院药学从以前的提供药品、合理规范用药转向以患者为中心、注重药物与人之间相互作用的新高度。药学服务的效果评价是对药学服务具体工作质量进行的系统性评价。现通过梳理国内外的药学服务及其效果评价，从江苏省省级机关医院(以下简称“我院”)临床案例入手，分析药学服务及其效果评价的意义。

1 国外的药学服务及其效果评价

20世纪90年代以来，药学服务得到欧美国家药学专家的大力关注。由于起步较早，目前欧美国家药学服务工作的开展已较为成熟，形成了一套较完整的药学服务体系。同时，药学服务研究者利用各种研究方法建立药学服务具体工作质量的评价标准及评价实施程序，并通过实践，对所确立的标准和程序进行验证和完善，从而形成了药学服务标准及其质量评价系统。

对药学服务进行质量评估表明，临床药师开展药学服务对于提高多种疾病(如心血管疾病、糖尿病、骨质疏松症、哮喘及慢性阻塞性肺疾病等)患者的生活质量具有重要意义[3-7]。Chander等[6]对104例高血压病合并糖尿病患者进行了为期10年的药学服务干预研究，结果显示，通过药学服务干预，患者血压显著降低(收缩压降低8.6%，舒张压降低9%)，血糖显著降低(空腹血糖降低14.5%，餐后血糖降低17.9%)，总胆固醇降低12.7%，低密度脂蛋白胆固醇降低13.7%，高密度脂蛋白胆固醇升高12.5%，体质量指数降低5.2%。10年的随访发现，冠心病危险因素(高血压病、高血糖及高血脂)发生率从最初的44.1%降至30.8%，差异有极显著统计学意义(P<0.000 1)。Tommelein等[7]通过单盲、随机对照试验对比利时170个社区药房的734例慢性阻塞性肺疾病患者进行了为期3个月的药学服务效果评价，结果显示，与对照组(363例)比较，观察组患者(371例)在吸气分数和药物使用依从性方面均有显著的提高，增幅分别为13.5%和8.51%，差异均有统计学意义(P<0.000 1)；观察组患者的再住院率也显著降低，差异有统计学意义(9/371 vs.35/363，P=0.003)。

对国外药学服务效果评价的文献分析可见，经过发展，国外药学服务已渗透到各医院科室、社区医院和家庭病床等社会保健机构[8]。药师能进入临床监护患者用药，并能与医师一起承担药物治疗工作，为患者提供优质的药学服务[9-10]。

2 我国药学服务现状

与国外药学服务步入临床研究与效果评价阶段相比，谢晓慧等[11]通过文献分析发现我国药学服务绝大部分仍停留在相关理论的探讨阶段，关于药学服务的研究和药学实践的评价相对较少。虽然近年来有关住院患者药学服务的案例报道日益增多[12-13]，但仍缺乏长期的大规模药学服务效果评价研究，这将是我国临床药学工作者未来的努力方向。

我国医疗资源短缺，提高医疗机构床位周转率可以部分缓解“住院难”的问题，从而使医疗资源得到更好的利用。为提高床位周转率，出院患者一般不可能在住院期间完全治愈疾病，通常只能通过治疗达到初步好转，持续治疗需要由患者及家属在出院后进行。但新出院患者常会存在护理中断(如无护士对用药等方面进行护理，需要患者自己注意服药及病情变化等)、治疗方案改变(如由静脉给药改为口服给药，药物治疗方案进行调整等)以及未获得充分的出院带药指导(如仅给患者一张出院记录，患者可能并未详知每种药物的具体用法、用量、疗程及注意事项等)，这些问题可能导致患者对出院后持续治疗方案茫然、用药依从性降低，发生药品不良反应，甚至使患者再入院。为预防这些情况出现，临床药师需要对患者在住院期间进行规范化的药学服务。

住院患者用药指导及出院带药教育是临床药师进行院内药学服务的重要环节。目前，我国已初步明确了临床药师工作方案，《医疗机构药事管理规定(2011版)》指出，“医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作”“临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药”。药师进入临床，与患者面对面交流，对患者用药加以指导，提高患者用药的依从性，可以极大地降低患者的再住院率[14]。药师参与药物治疗，可利用自身掌握的药学专业知识，提醒医师注意用药过程中可能出现的问题、药物之间可能发生的相互作用，避免潜在不良事件的发生[15]。出院前带药教育是住院期间用药指导的延续，能够帮助患者明确出院后的持续治疗方案，有利于提高患者持续治疗的依从性。

3 我院药学服务实践情况及效果评价

某68岁女性患者，诊断为“冠心病(冠脉支架植入5年)，2型糖尿病”。临床药师在患者入院后进行药学评估，发现患者有保健品依赖情况，既往需长期用药的阿司匹林肠溶片服用不规律，口服降糖药阿卡波糖、格列美脲用法错误。临床药师通过与医师共同查房了解患者的病情，通过独立查房与患者进行交流，对患者进行既往用药情况评估及用药指导。首先，患者有严重的保健品依赖情况，在购买保健品方面的花销很大，临床药师从患者买保健品的根源入手，为患者讲解冠心病、2型糖尿病的基本治疗方法及保健品宣传中的夸张疗效、市面上各种假冒伪劣保健品的存在形式，经与患者反复沟通和交流，患者表示已知晓保健品存在的问题，日后会保持理智，不再盲目购买保健品，坚持按医嘱服药。其次，关于阿司匹林肠溶片的服用，患者自述在听保健品讲座时得知阿司匹林肠溶片可引起痴呆故自行停药，后又断断续续于晚餐后服用。有关阿司匹林肠溶片应该如何服用的问题，临床药师在日常工作中主要以下午集中授课的形式在各个病区为患者开展用药宣教。具体到该患者，临床药师为其解释长期服用阿司匹林肠溶片的原因及服用方法，考虑到其胃肠功能正常，建议可睡前服用；同时，告诉患者如何观察服药过程中可能的出血情况。再次，该患者患有2型糖尿病，口服阿卡波糖、格列美脲降血糖4年，基本未规律监测血糖，平日阿卡波糖和格列美脲均在餐后服用。临床药师为患者讲解上述2种药物的基本作用机制和服用时间点及原因，建议患者阿卡波糖餐前即刻吞服或与前几口食物一起嚼服，格列美脲餐前30 min服用。最后，在患者出院前为其进行出院用药教育，主要包括出院带药的用途、用法与用量、可能出现的不良反应及注意事项等。出院后继续对患者进行了3次电话随访，了解患者用药是否规范及服药依从性等情况，进而对患者进行药学服务效果评价。该患者基本能描述自己出院带药的用途，清楚药物的用法与用量，服药依从性得到了提高。

4 临床药师开展药学服务及其效果评价的思考

多数情况下，临床医师需要负责病区几张甚至十余张床位的患者，在诊治患者的同时还有很多病历书写工作，可能无法与每位患者进行充分的沟通与交流。临床药师在一定程度上需要担当起医师与患者沟通的桥梁，将查房中医师对患者病情的判断及诊疗计划解释给患者听，同时将患者的疑惑或新发症状告知医师。遇到患者本身寡言少语，当时未理解医师嘱咐的药物用法与用量但又不好意思继续追问，导致药物使用错误时，临床药师与患者充分沟通交流，解释每种药物的用药原因及用法与用量。患者了解到了与自身疾病相关的知识，会更积极配合临床医师的治疗，治疗依从性也得到了相应的提高。

我院是一所具有老年特色的综合性医院，住院患者年龄偏大、用药品种偏多，而且老年患者各项身体机能减退，沟通

交流及用药教育均要花费更多的时间，急需深入细致的药学服务。不仅需要参照国外药学服务模式，探索适合我院患者的药学服务方式，如我院正在开展的“多重用药管理”药学服务门诊等，同时更需要对药学服务的效果进行长期的跟踪评价，使患者真正受益。

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