李灿东以运脾法治疗泄泻经验拾萃※

● 吴丽凡 俞 洁▲

李灿东教授是第八届国家卫生计生突出贡献中青年专家，第六届全国老中医药指导专家，博士研究生导师。其从事中医临床、教学、科研工作多年，擅长中医内科诊疗，疗效肯定，赞誉颇多。笔者有幸跟师侍诊，受益匪浅。兹将李教授以运脾法治疗泄泻经验介绍如下并举验案3则，以飨读者。

1 病因病机

泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻下如水样为主症的病证[1]。西医称泄泻为“腹泻”，常见于急性肠炎、炎症性肠病、肠易激综合征、肠结核、肠道肿瘤等多种脏器病变。泄泻病因复杂，但病机乃脾虚与湿盛导致肠道功能失司而发生泄泻。湿邪与脾虚往往相互影响，互为因果，湿盛可困遏脾运，脾虚又可生湿，虚实之间相互转化，互相兼杂。

2 治疗心得

2.1治泻首重运脾《景岳全书·泄泻》云：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”朱丹溪《平治荟萃》曰：“治湿不利小便，非其治也。故凡泄泻之药，多用淡渗之剂利之。”提出分利之法治疗泄泻的原则。《医宗必读》提出著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，全面系统地论述了泄泻的治法[2]。脾胃为后天之本，居于中焦，为人体气机升降枢纽，主运化水谷，对于水液代谢尤为重要。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”如若脾胃所伤，运化不足，或又为外来湿邪所困，则痰湿内生。湿邪或从寒化，或从热化，或阻滞气机，或困阻中焦。脾胃健运，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动。脾胃损伤，则百病滋生。受此启发，李灿东教授认为，治疗泄泻应以运脾为基本大法，佐以调肝、化湿、益气、温阳。

2.2运脾相关治法

2.2.1 调肝运脾 脾胃为全身气机升降的枢纽，其升降之能有赖于肝气疏泄。肝气疏泄功能正常，则清气自升，浊气自降，不易泄泻。此外，肝旺则木盛克土，脾胃升降失常，运化失调，可见腹痛。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”对于土虚木乘者，李教授主张肝脾同治，调肝以运脾，对证选用痛泻要方治疗。其中芍药味酸善收敛，能助收肃之权；白术味甘苦性温，为“脾脏补气健脾第一要药”；陈皮辛苦而温，理气燥湿，醒脾和胃；佐以少量防风升散气机。四药合用，调肝运脾，药味虽简，临证运用得当却有四两拨千斤之妙。由于此类患者泻前多腹痛，故李教授常合金铃子散行气止痛，对症治疗；肝气易横逆犯胃，若症见嗳气吞酸、口苦不已，李教授常加减左金丸，使肝火得清，呕逆得降。

2.2.2 化湿运脾 湿邪也是引发泄泻的重要因素，因此李教授在运脾的同时也注重化湿。化湿包括利湿、燥湿、渗湿。脾性喜燥而恶湿，湿阻则运化无权。芳香之品能醒脾化湿，温燥之药可燥湿健脾，临床常用佩兰、藿香、扁豆、白豆蔻、厚朴以芳化湿浊，燥湿运脾；脾虚不能运化水液，常导致水湿停于肠腑，此时需通利水道，渗泄水湿，故选用诸如茯苓、薏苡仁、猪苓等药物以渗湿运脾止泻，卓有成效；湿蕴日久酿热，或其人素盛，湿从热化，而成湿热，症见泻下急迫，泻而不爽，粪质臭秽，肛门灼热感，舌红，苔黄腻，脉滑数者，宜清热燥湿止利，多以葛根黄芩黄连汤清热利湿，使湿热分消，利止症安；脾主运化水湿，肾司二便，而脾虚则水湿困脾，肾虚不能调摄二便，从而导致大便溏泄等症状，此时宜“利小便以实大便”，可用泽泻、车前子渗湿运脾止泻。

2.2.3 益气运脾 脾虚泄泻者多采用补运兼施的益气助运法，使补而不滞，生化有源。李教授治疗脾虚泄泻多以四君子汤、六君子汤、参苓白术散等益气运脾。此外李教授认为久泻不止，中气下陷者，可选黄芪、升麻、柴胡补脾气，升清阳而止泻。《医学衷中参西录》认为黄芪“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”，是补中益气的要药[3]；升麻、柴胡禀极清之气，能鼓舞脾胃清阳而止泄泻。

2.2.4 温阳运脾 脾阳根于肾阳。久泻不止，滑脱不禁，乃脾肾阳虚之征兆。此类患者亟需温阳以运脾。李教授常选用理中汤加减以温运中焦脾阳。脾肾阳虚，大便滑脱不禁者，可佐加涩肠止泻之品。可选肉豆蔻温脾暖胃，涩肠止泻；补骨脂辛苦大温，温肾暖脾；五味子收敛固涩，温肾健脾；吴茱萸温肾散寒，大补下焦元阳。肉豆蔻、补骨脂、芡实、五味子纯走收涩，此所谓“甚者涩之”。

2.3注重调护李教授认为，治疗泄泻的过程需要病人密切配合，不能喝了中药却不注重生活上的调护。他常常告诫病人，要保持乐观的心情，起居有常，防止风寒、水湿等外邪再度侵袭机体；饮食有节，进食应清淡，避免生冷、难消化、滑肠之品。此外还应注意适当加强体育锻炼，“顺四时而适寒暑”，如此外邪不能侵袭，则泄泻不作。

3 验案举隅

3.1脾气虚弱泻林某某，男，27岁，职员。2017年11月1日初诊。反复泄泻2月余，伴食后脘闷，反酸，每因“饮食不慎”而加剧。近来消瘦较明显，易疲乏头痛，平素畏寒，晨起口苦口干，纳寐尚可，小便尚调。舌淡红，舌苔白稍厚。脉细弦。处方：香附6g，鸡内金12g，党参15g，白术12g，吴茱萸1g，甘草3g，茯苓10g，黄连6g，砂仁6g。每日1剂，水煎煮，分早晚2次温服。连服6剂后电话随访，症状消除。

按此例属脾虚泄泻。病程两月余属久泻，久泻多虚。脾虚不运，致食后脘闷；运化失司，致饮食不慎易腹泻；脾胃为气血生化之源，脾虚则气血化源不足，正气虚则易疲乏、怕冷、消瘦、脉细；脾虚易生湿，则舌苔稍厚；肝郁化火克伐脾土则反酸、晨起口苦、口臭、脉弦。治以补脾益气，健脾燥湿，兼以清泄肝火，降逆止呕。方用四君子汤合左金丸加减。方中党参甘温，健脾补气，益冲和之气；白术甘苦微温，燥脾补气，培益中焦；砂仁辛温，温中醒脾；茯苓甘淡而平，渗湿健脾；鸡内金性甘平，消积健脾；香附辛苦而平，行气疏肝；甘草甘平，和中运脾；黄连清泻肝火，使肝火得清，自不横逆犯土；少佐辛热之吴茱萸，辛散解郁，反佐以制黄连之苦寒。纵观全方，辛开苦降，肝胃同治，泻火而不凉遏，温通而不助热，相反相成，使肝火得清、胃气得降，方证相符，疾病自安。

3.2肝郁脾虚泻陈某某，女，43岁，家庭妇女。2016年7月31日初诊。反复泄泻10余年，再发5天。大便溏泻，日2～3行，脐周胀满，按之痞硬，腹痛即泻，遇冷或“食凉”则作，口干口苦，畏寒肢冷，汗少，神疲乏力，动后则缓，纳寐尚可，面唇色暗，平素月经6/25，Lmp：2016.7.25，月经量少，色暗、有血块，经前乳胀，无痛经。舌淡暗，苔白稍厚，脉缓，左脉关尺偏细。处方：陈皮10g，白术10g，防风10g，白芍10g，吴茱萸2g，黄连5g，肉豆蔻6g，神曲10g，补骨脂10g。每日1剂，水煎服，每日2次。连服12剂后复诊，大便成形，完谷不化，一日一行，脐腹稍胀，口干稍苦，下肢畏寒，纳可寐安，面黄唇暗，月经量少，色暗、有血块，经前乳胀。Lmp：2016.8.22。舌色稍红，苔黄稍厚，脉细左沉。处方：陈皮10g，白术10g，防风10g，白芍10g，党参15g，干姜6g，石斛12g，炙甘草5g。每日1剂，水煎服，每日2次。连服12剂后，欢然而去。

按脾主运化，脾气虚衰，健运失司，升降失调，则脐周胀满，按之痞硬；清浊不分，则大便溏泻；中阳不足，久则累及肾阳，脾肾阳虚，温煦无权，故见畏寒肢冷，且遇冷或“食凉”溏泻尤甚；脾为“后天之本”，气血生化之源，脾虚则生化乏源，故见神疲乏力、月经量少；苔白稍厚为脾虚失运，秽浊不化，停滞中焦之征；脉缓亦为主脾胃虚弱或湿证；脉虽不弦，然患者经前乳胀，可知有肝郁气滞之象，气郁则血行不畅，故见面唇色暗、月经色暗、有血块；口干口苦，又知已有化热之势；《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”患者腹痛即泻，此为土虚木乘之有力依据。李教授辨此患者为脾虚肝郁，寒热错杂，故寒热并施，补脾柔肝，祛湿止泻，予痛泻要方合戊己丸、四神丸化裁。方中白术甘苦而温，健脾燥湿以治土虚；白芍酸寒，柔肝缓急以止痛；防风可升清燥湿，汪昂言其“辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾要药”；陈皮辛苦而温，燥湿醒脾，辛能利气，以行气调中为主，然其亦有疏肝之效，陈皮、防风皆可肝脾同调；脾阳根于肾阳，故以补骨脂补命门之火以暖脾土；肉豆蔻有涩肠止泻之功，可使水制而不妄行；神曲健脾和中，养护胃气；患者口苦，故加左金丸清泻肝火。复诊之时，患者泄泻已止，大便已成形，考虑补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻乃温肾涩肠药，久用恐将敛邪，故去之；患者口苦减轻，故去左金丸之黄连、吴茱萸；患者面色萎黄，乃脾虚征象，脾阳虚衰则四肢不温，故去温肾涩肠药改用党参、干姜温补脾阳；方中辛燥之品较多，恐有伤阴之虞，故以石斛、炙甘草佐制。

3.3表寒湿热泻蔡某，男，25岁，职员。2017年11月10日初诊。1天前感受寒邪后出现身痛、头痛，恶寒，加之饮食不慎，泄泻如水样，日十余次，气味臭秽，脘腹胀闷，无口干、口苦，舌淡暗，苔黄腻，脉紧。处方：葛根15g，黄连6g，黄芩10g，藿香10g，白芷6g，苏叶8g，神曲10g，山楂10g，淮山10g。每日1剂，水煎服，每日2次。连服6剂后症状消除，欢然而去。

按此案属外感表寒湿热泄泻。患者感受寒邪，饮食不慎，急性起病，身痛、头痛乃感受寒邪所致；脾胃薄弱运化失司，易致饮食不慎腹泻；湿邪困脾，合污下流，故大便稀薄，不足一天已泻10次；肠腑湿热蕴蒸，则大便气味臭秽，舌苔黄腻；脾运失健，则脘腹胀闷。寒邪郁于体肤，则脉紧。李教授认为患者外有表寒，内郁湿热，故予以葛根黄芩黄连汤加减。葛根黄芩黄连汤由葛根、黄芩、黄连、炙甘草等组成，出自《伤寒论》原文第34条：“大阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”本方主治太阳病邪热内传、大肠传导失司所致的下利，属于太阳病变证，其病机是湿热蕴结于阳明。方中葛根味辛性凉既可解肌热又可清肠热；黄连大苦大寒，苦能燥湿，寒能胜热，能泄降一切有余之湿火；黄芩味苦性寒，能清热燥湿止泻。三药合用，肠腑湿热得清，脾运得健。方中加入藿香辛温芳香，外散在表之风寒，内化脾胃之湿滞；苏叶、白芷辛温发散，助藿香外散风寒；患者内有食滞，故以山楂消食导滞，淮山健运脾胃。诸药合用，外散在表风寒，内化肠腑湿热，标本同治，诸症可除。