伴发伤寒的系统性红斑狼疮一例

李 锦 陈 军 刘 芳 张 敏 桑 红

临床资料患者，女，28岁。1年前无明显诱因出现发热伴乏力，体温最高达39.2℃，自行口服头孢类、退热药物，但仍反复发热，后患者面部出现红斑，至当地医院诊治。体格检查：面部对称性蝶形红斑，双下肢轻度水肿。完善相关检查，血常规：血红蛋白98 g/L，白细胞计数3.8×109/L，血小板计数92×109/L；尿常规：尿隐血2+,尿蛋白2+，24小时尿蛋白定量：0.28 g/L；体液免疫：补体C3 30.239 g/L，补体C4 0.067 g/L；自身抗体：抗核抗体阳性，滴度大于1∶1000，抗双链DNA抗体阳性，滴度大于1∶100。诊断为系统性红斑狼疮。予甲泼尼龙40 mg静滴1次/日、复方甘草酸苷、硫酸羟氯喹等治疗，至2016年7月糖皮质激素减量至泼尼松25 mg口服1次/日，复方甘草酸苷3片口服3次/日等，患者无发热，面部红斑逐渐消退，病情稳定。

此次入院1周前患者泰国旅游后出现发热畏寒，体温最高为39.5°，至当地医院就诊，予哌拉西林抗感染治疗，但仍反复发热。5天后出现右下腹部疼痛，查腹部平片：不完全肠梗阻，予以禁食、胃肠减压、生长抑素等治疗，腹部疼痛好转，为求进一步诊治收住入院。体格检查示：体温39.5度，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压130/78 mmHg，全身未见明显皮疹，右下腹部轻度压痛。入院检查示：血红蛋白84 g/L，白细胞计数2.6×109/L，中性粒细胞百分比72.9%，嗜酸粒细胞0，血小板计数97×109/L，C反应蛋白53.3 mg/L；尿常规：尿蛋白3+，尿隐血3+；粪常规：稀便，真菌及细菌均阴性；血生化：白蛋白18.8 g/L，天门冬氨酸氨基转移酶56 U/L，乳酸脱氢酶964 U/L，淀粉酶592 U/L，脂肪酶2030 U/L，白介素-6 437.3 ng/L，降钙素原0.982 μg/L；血沉：34 mm/h；体液免疫：IgE283 IU/mL，C3 31.04 g/L，C4 0.1 g/L；自身抗体：抗核抗体阳性，滴度大于1∶1000，抗双链DNA阳性，滴度大于1∶100。胸腹部CT：双肺间质性肺炎；盆腔少量积液，部分肠腔积气，未见气液平，胰腺周围未见明显渗出，考虑：不完全肠梗阻。患者反复高热，送检3次血培养，治疗上予禁食，鼻肠管肠内营养液鼻饲，甲泼尼龙40 mg静滴日1次，头孢替安1 g静滴日2次，兰索拉唑护胃、生长抑素抑酸、补充白蛋白、消炎痛栓退热等支持对症治疗。后第2次血培养回报双瓶均有伤寒沙门菌生长，遂将病人单间病房隔离，紫外线消毒病房日1次，排泄物消毒处理，并停用头孢替安，予比阿培南3 g静滴日3次，后患者体温逐渐下降，继续予甲泼尼龙40 mg静滴日1次，比阿培南3 g静滴日3次共10日，后经多次粪培养显示无菌生长。随访至今，患者一般情况可，未再出现发热畏寒及腹部疼痛等不适，无病情再发。

讨论SLE是一种系统性自身免疫疾病，因其存在体液免疫和细胞免疫功能障碍，常伴有肾功能障碍、溶血性贫血、粒细胞和吞噬细胞功能障碍，治疗过程中又往往长期使用激素及免疫抑制剂，从而导致SLE患者对各类细菌、真菌及病毒易感。因感染导致死亡，死亡率约4.7%[1]。

沙门菌属于革兰阴性细菌，当机体处于体液免疫和细胞免疫功能障碍时易感，并常导致感染更为严重。据统计，在亚洲，每100000个SLE患者就有100个患者曾感染沙门菌[2]。伤寒是由伤寒沙门菌感染所致，初始常表现为发热乏力，随着病情进展，可出现稽留热、伤寒舌、玫瑰疹、相对缓脉、腹部不适、肝脾肿大等症状，严重者可出现肠出血及肠穿孔。血培养及粪培养为诊断伤寒的金标准，而肥达实验可以辅助诊断。Pegues等[3]通过统计2002-2009年间的2107例SLE患者发现，共有12例患者(0.57%)曾感染沙门菌属，其中感染伤寒沙门菌的有3位。但现今感染伤寒的患者症状不够典型，同时因抗生素的广泛及早期使用，血培养阳性率常常不高，所以容易误诊漏诊。

本文中患者有系统性红斑狼疮病史1年余，长期使用糖皮质激素、硫酸羟氯喹等药物治疗。此次患者发病前有至泰国旅游食用当地特色食物史，后出现反复高热、腹痛等症状。根据患者的病史及相关检查，系统性红斑狼疮病情活动可能性大，但感染可能也不能排除。所以在初始治疗时我们给予甲泼尼龙40 mg/d控制病情，同时使用对革兰阳性及阴性菌均有作用的二代头孢控制感染，并予以禁食及肠内营养等对症支持治疗。通过反复多次的血培养等检查，患者确诊为伤寒沙门杆菌感染后，我们将抗生素调整为对其敏感的比阿培南至足疗程，最终发热腹痛等症状均得到了控制。

回顾此病例特点，患者其实在入院时就表现出了稽留热、右下腹疼痛、相对缓脉等症状，实验室检查显示嗜酸粒细胞比值明显降低等，这都与伤寒特征相符。但同时此患者存在血常规三系偏低、尿常规有隐血及蛋白、自身抗体滴度较高等病情活动表现，SLE病情活动时也可出现发热、腹痛、肠梗阻等症状[4]。而各种感染也是导致SLE病情活动的一个诱因。因此我们考虑该患者此次发病与感染伤寒和SLE病情活动均有关联。因此对于此类患者，我们都应追根究底，寻找导致其病情活动的原因以及感染源非常重要。