皮肤美容实习医师医患沟通教学体系探索

刘玲 李凯 李春英

[摘要]和谐有效的医患沟通，在现代皮肤美容热潮中有重要意义，对缓和医患关系、增强美容患者依从度、提升皮肤美容临床疗效具有不可忽视的作用。皮肤美容专科性很强，美容实习医师除掌握必要的皮肤美容诊疗知识外，医患沟通能力和交流技巧的培训必不可少。通过引入PBL教学法、导师负责制、有效沟通技巧教学，初步建立皮肤美容实习医师医患沟通教学体系，可引导美容医师主动思考，积极参与医患沟通教学，全面提升皮肤美容教学质量。

[关键词]医患沟通；皮肤美容；实习医师；教学质量

[中图分类号]G642；R4 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018）11-0151-03

Abstract： Harmonious and effective doctor-patient communication is essential to establish good doctor-patient relationship， which can enhance the cosmetologic resultd and the compliance of cosmetology patients. Details of cosmetologic treatments are truly abundant， and interns in the cosmetology need to learn both basic dermatologic theory and cinical communication skills. With problem-based learning， tutorial system， and effective communication skills teaching， we establish at a preliminary level a new system of doctor-patient communication skills teaching system for interns. The communication teaching system can help interns to think and participate in the communication teaching positively， then improve the quality of the cosmetology teaching comprehensively.

Key words： doctor-patient communication； cosmetology； intern； teaching quality

實习是基础理论知识与临床实践相结合的重要环节，通过临床实习，能培养医学生规范的临床思维、实践技能及临床科研能力。近年来医患关系日趋紧张，严重冲击医疗服务市场，相比皮肤科其他亚专业，皮肤美容领域更强调与患者的沟通，美容实习医师的医患沟通能力培训也变得更加重要。为提升皮肤美容医师全面素质，加强医患沟通能力，减少医疗纠纷隐患，本次尝试从实习阶段即着手，构建面向美容实习医师的医患沟通教学体系，并在实践中不断改进完善。

1 教学医院皮肤美容实习中医患沟通培训的现状

现行医疗教育仍沿袭传统疾病诊疗教学，将医学生作为理工类学生进行培养，课程设计以基础医学、临床医学为主干学科，未能涵盖医学心理学、医学伦理学等医学人文类课程。有关医患沟通的培训，国外已经形成较为成熟体系，但国内很多大的医学院校也没有完整框架[1-2]。部分院校虽有医学人文课程，但仍普遍作为辅助课程甚至选修课程，医患沟通教育教学方面存在很大空缺，无法给予医学生医患沟通方法和技巧的系统训练，大部分医学生只能在实习中甚至毕业后工作实践中自行摸索[3]。目前医学生实习单位主要集中于医学院校附属教学医院，多为三甲医院，不少甚至是当地患者集中求诊的医疗机构，就诊人数多，诊疗环节繁杂，容易产生矛盾[4]，对比私立医院，对美容需求患者的关照度较低。一方面患者来源广泛，疑难杂症多，带教的医护人员超负荷工作，在医学教育及医疗实践中，容易将关注点放诸疾病本身，强调疾病的症状、诊断及治疗，忽视美容患者精神心理与外观同等重要的需求；另一方面，医学存在风险性与不可控性，必然导致医患信息不对称，美容患者的过高期望与治疗医师的客观谨慎间可能产生代沟，导致医患之间不容易建立良好互信关系，甚至缺乏基本的信任。不甚理想的美容带教环境在公立医院尤为突出，带教单位及医护人员自身的不足，阻碍了医患沟通培训的健康实施，实习医师在临床实践中不可能与患者深入交流，无法短期内掌握医患沟通技巧。

2 良好医患沟通在皮肤美容诊疗中的重要作用

皮肤科有迥异于内外科的特点，专科性很强，表现在：①皮肤科临床病种繁多，且以慢性病为主，因疾病病因不明，部分疾病尚缺乏有效的治疗手段，为临床诊断及治疗带来困难；②皮肤病患者数目庞大，疾病严重程度不等，对临床治疗效果的期望值差异显著，容易出现滥治或不治的两种极端，到教学医院就诊时多有重症或复杂背景疾病；③皮肤病与神经精神因素关系密切，部分皮肤病患者存在严重焦虑或怀疑情绪，与医护人员沟通中过分关注个人情绪表达，不容易接受专业医疗指导；④网络资讯异常丰富，新的网络环境对医护人员提出更高要求[5]，部分患者过分依赖网络求医问药，倾向于以网络信息质疑临床医师诊疗；⑤传统认知不重视皮肤病的危害，兼之医疗保险无法全面覆盖，造成部分患者无法接受正常的治疗费用；⑥医疗美容日益兴盛，部分患者对医美效果提出不切实际的要求，不能接受任何副作用和潜在风险，更成为皮肤科诊疗体系中潜在纠纷来源。由于前述特点，治疗人员与患者沟通不到位极易出现双方理解偏差，易引发患者不满情绪。

为解决皮肤病诊疗中潜在的医患沟通障碍，笔者所在单位首先从大众关注度高的常见病-银屑病入手，推行银屑病患者教育，针对性加强医护人员的医患沟通培训，并取得良好医学和社会效应[6]。银屑病医患沟通贯穿该疾病诊疗全过程：①诊疗前沟通：通过对门诊及住院患者的临床观察和与患者交流中的经验，获知患者最希望了解的问题，对于医患沟通有重要的指导意义。通过掌握患者普遍关心的要点，医护人员熟悉患者心理，有助于医患沟通顺利开展；②诊疗中沟通：医护人员一方面了解患者治疗反应，进行疗效判断和安全性评价，及时就疗效、副作用、治疗方案调整与患者沟通和解释，另一方面，耐心倾听患者反馈，适当聊几句家常，使患者感觉医护人员专注并重视其感受，消除医患之间的距离感；③沟通形式不拘泥于一种，有传统的医疗场所内医患面对面交流，也有面向大众的定期银屑病科普讲座，并借助电视、电台、报纸、书籍等传统媒体，和个人网站、微博等新媒体，扩大受众。基于银屑病的医患沟通培训结果显示，良好的医患沟通能锻炼提高医护人员的专业水准和人文素养，使患者获得专业、准确医疗信息，充分理解治疗方案和疾病转归，并建立对医护人员的信任和依从，对皮肤病的治疗是强有力的推手，有效缓解了临床医师的工作压力。

3 美容实习医师医患沟通教学体系探索

美容实习医师本身有其特殊的双重身份，作为学生需要将简练的书本知识付诸复杂的临床实践，难免对带教治疗老师亦步亦趋，不敢独立工作；而作为美容医生又需要在患者面前建立充分权威，短期内博得患者的信赖，以便于开展相关治疗。皮肤美容亚专业的特点，对美容实习医师临床沟通能力提出了更高要求。为保证美容实习质量，提高实习医师对皮肤美容的兴趣，避免潜在的医患矛盾，笔者借鉴科室及兄弟单位既往成功经验[7]，引入问题式教学（Problem-based learning，PBL）、导师负责制和有效沟通技巧教学，初步构建皮肤美容实习医师医患沟通教学体系，并取得良好教学效果。

3.1 合理调整教学目标及内容：国际医学教育研究所（Institute for International Medical Edueation，IIME）对医学毕业生沟通技能有具体要求：学习处理临床医疗遇到的困境及敏感话题，培养与患者家属交流的策略和技巧，学习与医疗同行的交流技巧。培养医学生判断人际和环境因素，熟悉医患交流工作内容，掌握医患沟通相关技能及策略基础[8]。满足IIME的上述要求，依赖基础、临床各科室通力合作，并需要医学生全程积极参与。但美容实习医师临床治疗实习周期从1～6个月不等，短时间内无法完成如此庞大的课题。如何在有限的课堂教学时间内实现模仿、体验、自我评价、提升的培养路径，都是医患沟通教学方法中亟待解决的问题[9]。基于皮肤美容亚专业实际情况，笔者调整了教学目标，定位于培训美容实习医师与门诊患者的有效沟通技巧[10]，教学内容主要包括：明确美容患者在不同阶段关注的话题、分析美容治疗沟通中常遭遇的共性问题、规避实习医师在医患沟通中容易产生的认识误区、提高实习医师与美容患者顺畅有效沟通的交流技巧。

3.2 多种教学形式实施课程：传统大课理论教学，以教师讲授为主，学生参与互动较少，不能适应医患沟通教学的需求。为保障课程实施，引入PBL教学[11]，并适当细化延伸采取了如下教学形式：①实习前体验，组织学生参与患者教育科普讲座，以美容注射、填充等容易产生较严重后果的临床真实案例为先导，引导学生思考医患纠纷案例的产生、干预措施、解决方案和后续随访。通过观摩门诊导医、门诊诊室及医管部门，亲身体验医生和患者在诊疗中可能遇到的问题和容易产生纠纷的环节，学习医患矛盾和医疗纠纷的处理能力；②体验式教学，参考成熟经验[12]，选择临床中最易发生纠纷的皮肤美容问题，建立就诊场景。多选择色素性疾病或痤疮等学生关心的疾病为例，学生以“标准化患者”或“标准化家属”的身份参与，完成咨询、诊室就诊、治疗前咨询、治疗体验、治疗后随访等具体环节，体会不同类别患者及家属在疾病诊疗中的心理，设计各类可能假设，寻找解决方案中的疏忽和漏洞；③纠纷案例讨论，借助美容纠纷案例，尤其是恶性事情，分析医患纠纷发生的深层次原因，师生共同讨论案例中的具体实施细节，教师总结纠纷案例涉及的原则、方法和技巧，实施有效沟通技巧教学，引导学生加强人文及美学素养、认真了解患者美容需求，个体化裁定治疗方案，坚持实时化长期沟通等提升医患交流的关键技巧；④临床实践，经过前述教学，实习医师初步了解皮肤美容医患沟通的技巧要领，在带教医生指导下体验医患沟通环节，发现问题寻找不足逐步提高。

3.3 “导师负责制”互动反馈改进提升：针对进入高层级皮肤美容培训的学生，采取导师负责制[13]，采用一对一教学方式因材施教，培育全面素质过硬的皮肤美容医师。课程实施过程中，除传统的课堂问卷调查之外，师生通过微博、微信群的方式建立联系，依托社交软件的互动平台为学生反馈提供良好渠道，可以就课程进行中的具体问题实时讨论修正。另一方面，目前美容实习医师大部分为95后，看待社会及专业的视角与教师有较大差异，从网络环境中更快提取最新讯息，借助新媒体实时互动，教师更容易获知教学中的不足，更容易了解实习医师的思想动态，有助于调整改进教学内容，也有助于承担教学的临床一线医师成长。

通过构建面向实习医师的皮肤美容医患沟通教学体系，医学生接受了较为系统的培训，从理论到实践对美容治疗中的医患沟通均有初步掌握，有益于全面体验学习复杂的临床治疗及随访环境，对减少皮肤美容纠纷、促进医患和谐有积极作用。

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[收稿日期]2018-07-30 [修回日期]2018-09-28

编辑/朱婉蓉