翻瓣与不翻瓣种植对前牙美学区修复效果及周围组织影响的临床研究

杨军 周静

[摘要]目的：探究前牙美學区翻瓣种植、不翻瓣种植对种植体周围组织的影响及临床效果。方法：选取2013年1月-2016年1月笔者医院76例行上颌前牙区单颗种植的患者为研究对象。按随机数表法分为两组，研究组（n=38）行不翻瓣种植，对照组（n=38）行翻瓣种植。随访12个月，观察两组骨吸收、种植体周围牙周组织情况及红色美学评分（PES）、术后不良症状发生率。结果：修复后6个月、12个月研究组唇侧骨吸收、舌侧骨吸收低于对照组（P<0.05）。修复即刻研究组改良龈沟出血指数低于对照组（P<0.05）；修复后6个月、12个月研究组龈乳头指数高于对照组（P<0.05）。修复即刻两组PES评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；修复后6个月、12个月研究组PES评分（10.08±1.24）分、（12.17±1.58）分，高于对照组（8.65±1.01）分、（9.72±1.13）分，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组术后出血（2.63%）、红肿（5.26%）、疼痛（5.26%）率低于对照组（15.79%、21.05%、21.05%），差异有统计学意义（χ2=3.934、4.145、4.145，P<0.05）。结论：前牙区不翻瓣种植的美学效果更理想，患者术后不良症状少，安全性高。

[关键词]上颌前牙；翻瓣种植；不翻瓣种植；美学；周围组织；红色美学评分

[中图分类号]R782.12 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）11-0071-03

Abstract： Objective To investigate the influence and clinical effect of anterior aesthetic region valvuloplasty and non-valvular implantation on peri-implant tissue. Methods From January 2013 to January 2016，76 patients with single implant in maxillary anterior teeth were selected.The patients were divided into two groups according to the random number table method. The study group （n=38） received no valvular implantation and the control group （n=38） was treated with valvuloplasty. Follow up for 12 months， Bone resorption， Periodontal tissue around implants and red aesthetic score were observed in the two groups. The incidence of postoperative adverse symptoms was observed. Results After 6 months and 12 months repair， the labial bone resorption and lingual bone resorption in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）.The modified gingival sulcus bleeding index in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）， and the gingival papilla index in the study group was higher than that in the control group at 6 months and 12months after restoration （P<0.05）.There was no significant difference in PES score between the two groups immediately after repair （P>0.05）， but at 6 months and 12months after repair， the PES score of the study group was（ 10.08 ±1.24）score，（ 12.17 ±1.58）score， which was significantly higher than that of the control group （8.65±1.01）score and （9.72±1.13）score. The difference is statistically significant（P<0.05）.In the study group， the rate of bleeding was 2.63%， redness and swelling were 5.26% and pain was 5.26% . The rate was lower than that in the control group （15.79%， 21.05%， 21.05%） . The difference is statistically significant（χ2=3.934，4.145，4.145， P<0.05）. Conclusion The aesthetic effect of non-valvular anterior tooth implantation is more ideal， with less adverse symptoms and higher safety.

Key words： maxillary anterior teeth； valvular implant； non-valvular implant； aesthetics；peripheral tissue； red aesthetic score

随着口腔技术的发展，牙种植术在临床中应用渐为普遍。牙种植前期，牙槽骨会因牙拔出而易被吸收，造成唇颊侧软组织产生塌陷，重则导致牙龈乳头缺损[1]。而即刻牙种植是指患者拔牙后，直接在牙槽窝种植牙，能够减少牙槽骨吸收，抑制牙龈形状改变。根据术式不同，即刻牙种植有翻瓣种植、不翻瓣种植之分。相关研究表明，不翻瓣技术可简化手术过程，减少软组织损伤，符合种植美学微创理念[2]。尤其对于前牙美学区，美学修复已成为种植成功的重要构成部分。但目前对于两种术式的美学效果尚存争议[3]。基于此，本文以76例行上颌前牙区单颗种植患者为研究对象，旨在探讨前牙美学区翻瓣种植及不翻瓣种植对种植体周围组织的影响及美学效果，以期为临床提供应用参考。现将研究结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般資料：选取2013年1月-2016年1月笔者科室76例行上颌前牙区单颗种植的患者为研究对象。纳入标准：①牙周组织健康，不存在牙槽骨吸收、牙龈出血现象；②患者均于拔牙后6个月内种植；③缺牙部位骨量充足，牙槽骨厚度>6mm；④患者按时复诊；⑤签署种植治疗同意书。排除标准：①骨质疏松、糖尿病等系统性疾病；②严重磨牙症状者；③种植区存在炎性病变者；④行骨增量术者。根据随机数表法将76例患者分为两组。研究组：38例，其中男22例，女16例，年龄20～58岁，平均（41.71±5.06）岁，牙龈厚度（2.55±0.32）mm；对照组：38例，其中男23例，女15例，年龄21～61岁，平均（42.03±5.14）岁，牙龈厚度（2.54±0.33）mm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 主要仪器与设备：种植系统（瑞士Straumann公司）、牙科种植机（奥地利H&M;公司）、锥形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT，芬兰Planmeca ProMax公司）、环形切龈刀（德国Stoma公司）、尼康D90数码单镜反光相机（日本尼康公司）。

1.2.2 治疗方法：术前患者均进行CBCT检查，对受植区确切评估牙槽骨高度及宽度。研究组：患者行不翻瓣种植。局部麻醉，对牙槽嵴顶通过环形切龈刀做切口，剥离牙槽嵴顶，确保完整牙槽窝骨不暴露；通过定位钻做钻孔处理，从牙槽窝底稍近腭侧位置钻入，经先锋钻扩孔，依据术前确定的种植方向完成种植窝的制备，再以种植体植入，初期稳定力确保在25～35N[4]，连接愈合基台。愈合4个月后通过暂时冠行牙龈诱导塑形，完成永久修复。

对照组：患者行翻瓣种植。局部麻醉，于牙槽嵴顶行黏膜全层切开后翻瓣，使牙槽嵴顶骨面暴露充分，采用先锋钻定位，进行逐级备孔，以种植体植入，初期稳定力确保为25～35N；给予愈合螺丝，行创口缝合。愈合4个月后再行二期手术，将种植体暴露，连接愈合基台，后愈合2～4周开始通过种植体支持的暂时冠实施牙龈诱导塑形，完成永久修复。

1.3 观察指标

1.3.1 骨吸收情况：分别于修复即刻、修复后6个月、修复后12个月对患者行CBCT检查，评价唇舌侧骨高度。通过Planmeca Romexis 2.3.0.R（芬兰Planmeca ProMax公司）测量软件，对数据实施三维重建，获取垂直于牙槽嵴和种植体长轴中心的图像，测量唇侧骨高度、舌侧骨高度，均测量3次取平均值。以修复即刻为水平基线，修复后6个月、修复后12个月的唇舌侧骨水平与修复即刻之差即为修复后6个月、12个月的骨吸收量。

1.3.2 种植体周围牙周组织情况：观察两组修复即刻、修复后6个月、12个月的软组织情况。改良龈沟出血指数：以牙周探针尖端放于种植体周边龈缘下1mm，与龈缘平行滑动，观察记录龈缘出血状况；分为自发/重度出血（3分）、龈沟内线状出血（2分）、点状分散出血（1分）、无出血（0分）[5]。牙周探诊深度：以0.2N力度探测龈缘至牙周袋底之间的距离。龈乳头指数：根据牙间乳头外形指数分类标准[6]分为：牙龈乳头增生（4分）、牙龈乳头充满间隙（3分）、牙龈乳头>1/2牙间隙（2分）、牙龈乳头<1/2牙间隙（1分）、无牙龈乳头（0分）。

1.3.3 红色美学评分（pink esthetic score，PES）[7]：包括牙龈高度、近中龈乳头、牙槽突外形、远中龈乳头及软组织形态、质地、颜色7项美学区软组织评价指标。评分0～2级，0为最差，2为最好，总分14分。由相同两名医师进行美学评估，取均值。

1.3.4 术后不良症状：比较两组术后12个月随访期间出血、红肿、疼痛等不良症状发生率。

1.4 统计学处理：采用统计软件SPSS 22.0处理数据，计数资料用（n，%）表示，行χ2检验；计量资料用（x?±s）表示，行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨吸收情况：修复后6个月、12个月，研究组唇侧骨吸收、舌侧骨吸收与对照组相比，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 种植体周围牙周组织情况：重复测量方差分析，两组患者改良龈沟出血指数、龈乳头指数以时间因素以及时间因素和分组的交互作用均有统计学意义（P<0.05），牙周探诊深度以时间因素为主效应的组间差异显著（P<0.05），时间与组别间不存在交互作用（P>0.05）。随后LSD-t检验结果显示，两组牙周探诊深度在不同时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）；修复即刻研究组改良龈沟出血指数低于对照组（P<0.05）；修复后6个月、12个月研究组龈乳头指数高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 PES评分：重复测量方差分析，两组患者PES评分以时间因素以及时间因素和分组的交互作用均有统计学意义（P<0.05）。随后LSD-t检验结果显示，修复即刻两组PES评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；修复后6个月、12个月两组PES评分均提高，其中研究组PES评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 术后不良症状：研究组术后出血、红肿、疼痛等不良症状发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

种植治疗要求获得良好骨整合与咀嚼功能，同时满足患者美观需求。传统手术对美学区实施反复性手术，可造成软组织形态及结构发生改变，难以维持适宜的角化龈，影响美学效果。而即刻种植采用翻瓣手术，虽可提高操作直观性，但唇颊侧全厚层软组织由于滑行可致术区关闭，容易造成原软组织位置及结构遭受破坏，故修复效果多部分体现为唇侧无足够宽度角化龈，软组织颜色、形状与天然牙不协调，美学效果不甚理想[8]。不翻瓣种植则能够有效避免上述缺点，此术式对完整牙槽窝骨不暴露，可减少唇侧骨板损伤，降低骨壁吸收量，利于维持牙龈形态，并可在准确三维中实现良好的美学效果。

国外学者通过研究动物模型发现，冠修复后3个月，翻瓣种植颊侧骨吸收较不翻瓣种植高0.67mm[9]。另有资料显示，种植修复后翻瓣与不翻瓣术式对牙槽骨的改建存在显著差异[10]。本研究数据表明，修复后6个月、12个月研究组唇侧骨吸收、舌侧骨吸收均低于对照组。提示不翻瓣术式可减少牙槽骨吸收，对牙龈形状的改变具有抑制作用。牙龈厚度及骨高度、牙龈软组织纤维质量、牙冠外形均是影响种植体周围牙龈形态的重要因素，故通过种植体所支持的修复进行对种植体周围牙龈的诱导塑形，有利于重塑自然牙龈外形，促使正常生物学宽度形成，进而促进种植体周围组织纤维成熟化，从而稳定种植体周围组织，益于维持美学效果。Bashutski等[11]研究发现，美学区不翻瓣种植冠修复后，龈乳头指数在12个月随访中不断升高，尤其在修复后6～12个月升高显著。本研究中，修复后6个月、12个月研究组龈乳头指数高于对照组。通过PES评分表明，两组PES评分在修复后6个月、12个月均较修复即刻提高，研究组PES评分均高于对照组，进一步验证了相关研究[12-13]。提示不翻瓣种植对牙龈外观的影响小，更符合口腔软组织种植美学要求。此外，本研究还显示，研究组术后出血（2.63%）、红肿（5.26%）、疼痛（5.26%）率均低于對照组（15.79%、21.05%、21.05%）。提示不翻瓣种植可降低术后不良症状发生风险，安全可靠。但是，不翻瓣种植也存在缺陷，其不能暴露骨面，术者难以直观操作，增加了手术误差风险；若术者对牙槽骨形态掌握不准确，可形成对骨壁的破坏，造成手术风险增加。因此，不翻瓣种植术还要求术者具备娴熟的技能及丰富的经验。

综上所述，不翻瓣种植和翻瓣种植术各具优劣，但相较之下，前牙区不翻瓣种植的美学效果更理想，患者术后不良症状少，安全性更高，因而值得临床推广应用。但本研究随访时间12个月，对患者术后长期种植美学效果缺乏观察，故还有待进一步长期效果的探讨。

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[收稿日期]2018-03-28 [修回日期]2018-05-20

编辑/李阳利