负压封闭引流技术在急诊外科的应用

冒东林 耿永勇

[摘要] 目的 探讨负压封闭引流技术（VSD）在急诊外科的应用效果，总结经验。 方法 方便选择2016年10月—2018年3月期间在该院急诊外科接受治疗的60例四肢软细织严重创伤患者，均采用VSD治疗，对其临床资料进行回顾性分析。 结果 入组60例病例经过1～2次负压封闭引流治疗后，并没有发生严重异常反应与不良反应，有38例经1次负压封闭引流术后II期植皮或皮瓣转移成活，其余22例经2次负压封闭引流术后II期植皮成活；创面愈合率为95.0%（其中痊愈42例，显效15例）。 结论 VSD应用于四肢软组织严重创伤急诊治疗中，换药次数少，疗效显著，减缩病程，值得推广。

[关键词] 负压封闭引流技术；急诊外科；四肢软组织严重创伤；应用效果

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）11（a）-0038-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of vacuum closed drainage technique （VSD） in emergency surgery and to summarize the experience. Methods 60 patients with severe trauma of soft and fine limbs who underwent emergency surgery in the hospital from October 2016 to March 2018 were convenient selected and treated with VSD. The clinical data were retrospectively analyzed. Results After 60 cases of negative pressure closure drainage， no serious abnormal reactions and adrerse reactions occurred. 38 cases of stage II skin graft or flap transfer survived after 1 vacuum closed drainage. The remaining 22 cases survived stage II skin grafting after 2 times of negative pressure closed drainage； the wound healing rate was 95.0% （42 cases were cured and 15 cases were markedly effective）. Conclusion VSD is applied to the emergency treatment of severe trauma of limbs and soft tissues. The number of dressing changes is small， the curative effect is significant， and the course of reduction is worthwhile.

[Key words] Negative pressure closed drainage technique； Emergency surgery； Severe trauma of limbs soft tissue； Application effect

四肢軟组织严重创伤是急诊常见的一类外伤性疾病，多数患者合并皮肤、肌肉与血管等其他软组织损伤，还可能合并感染，增加患者痛苦感，甚至危及生命[1]。负压封闭引流技术（VSD）作为处理体表创面以及进行深部体腔引流的一类新方法，上个世纪90年代初期由Fleisc hmann博士研制，逐渐引入国内临床领域，不断完善、应用范畴有所拓展[2]。该文对在2016年10月—2018年3月该院收治的60例月四肢软组织严重创伤者中的应用进行探究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 对象 方便选取在该院急诊科接受治疗的60例四肢软细织严重创伤患者为研究对象，其中男39例，女21例；年龄19～58岁，平均（35.4±4.4）岁；致伤原因：交通事故伤41例，重物压砸伤12例，机器绞伤7例；创面分型：III a型16例，IIIb型34例，IIIc型10例。所有病例均为开放性损伤，包括48例骨折，12例合并骨质外露；排除有外科手术禁忌征者；患者对该次研究知情，并自愿参与。

1.1.2 材料 ①医用泡沫材料：主要成份是Polyvinyl alcohol，其为合成敷料，形态和海绵类似，泡沫微孔直径约为0.12～1.0 mm，白色、无毒、无免疫活性、耐腐蚀、兼具吸附性与透水性，质地柔软并具有一定韧性，可选择的规格有数种，应用期间可结合需求进行裁剪。②多侧孔引流管：选用多侧孔硬质硅塑引流管，结合急诊手术需求选择Ch.10～18。该手术器材管壁较硬、抗负压性优良，在较大吸引力作用下，管腔依然能维持通畅性。③生物透性粘贴薄膜：其兼具良好的透气性与透湿性，防水性优良，并对细菌等维生素侵入起到隔断作用。④负压引流装置：若创面密闭效果优良，需采用抗高负压引流瓶，其能形成并保持60～80 kPa（450～600 mmHg）的负压，体积微小、易于携带，对患者日常活动不造成干扰。若创面密封过程存在较大难度，需中心负压吸引或电动负压吸引器连续性吸引。

1.2 方法

①将创面上坏死组织与异物完全清除，对其内纤维行分离措施，充分暴露死腔。在创面清理过程中，最好保留有生机的组织，以免影响患者术后功能恢复效果。

②结合创面大小与形状修剪Vacuseal，腹腔引流多剪成宽度为2～3 cm的长条状，面积相对较大的体表创面可能需2块至数块。

③置管：采用专用引针或血管钳，于裁剪好的Vacuseal中钻孔，导入引流管的多孔段，一定要确保引流管端孔及全部侧孔整体被Vacuseal包裹，以规避引流管堵塞现象。每根引流管周边的Vacuseal应≤2 cm。等同于大概4～5 cm宽的Vacuseal块中务必附有1根引流管。

④填充与封闭：将携带引流管的Vacuseal填入创面或插进引流腔中，需保证Vacuseal和所有需引流的创面接触紧密，没有缝隙。引流管可由创口直接导出，也可由周边正常组织另戳孔导出。对创面周围皮肤进行擦拭，应用薄膜粘贴密封整个创面。提升创面密封性是手术本手术操作中的重点，其是决定手术成败的关键因素之一，采用该科独创的“系膜法”对创面行封闭处理，过程简单易行。若创面密封过程中遇到困难，可采用专门解除该问题的胶（Vacuseal Gel）。

⑤开放负压：把引流管与负压装置衔接，开启负压。若引流管数目相对较多，则需采用三通接头把数根引流管串联并与1～2个负压装置连接。评估负压有效的标识是填入的Vacuseal块塌陷显著，薄膜下不产生液气体汇集现象。

⑥观察与护理：在创面密封后无需再进行其他特殊处理。后续阶段应重点观察负压情况，若塌陷后的Vacuseal恢复至初始状态，且薄膜下产生积液汇集现象，则代表负压失效，应快速对症处理。维持创面连续性与有效性是急诊成功救治的关键。引流3～7 d后，揭下薄膜，拿取Vacuseal后检查创面愈合，若肉芽组织新鲜，可进行II期植皮。若患者严重感染则需结合药敏结果行抗生素治疗后，再次植入Vacuseal，不间断封闭引流，直到创面新鲜。对于深部引流，可结合影像学检查结果与临床需求，决定是否再次置管引流。

1.3 疗效评价标准

结合患者创面愈合以及白细胞计数情况，采用痊愈、显效与无效3个级别评估治疗效果。①痊愈：患者创面术后2周内完全愈合，创面皮肤覆盖完好；②显效：患者大面积皮肤存活，且创面分泌物不断减少，与治疗前相比创面面积减少≥75.0%，肉眼可见新生肉芽组织；③创面分泌物较多，植皮出现坏死情况，无健康肉芽生长，与治疗前相比创面减少<75.0%。愈合率=（痊愈+显效）/总数×100.0%。

2 结果

2.1 基本治疗情况

入组60例病例经过1～2次负压封闭引流治疗后，效果优良，有38例经1次负压封闭引流术后II期植皮或皮瓣转移成活，其余22例经2次负压封闭引流术后II期植皮成活；创面愈合率为95.0%（其中痊愈42例，显效15例，无效3例）。

2.2 随访情况

入组患者均接受3～7个月的随访，随访率为100.0%，所有患者创面并没有发生严重异常反应与不良反应，其中感染复发率为1.7%，经抗生素对症治疗后感染得到有效控制，48例骨折患者经X线复查后，影像学检查结果提示愈合良好，均没有出现骨髓炎；患者肢体功能恢复良好，对该次临床治疗效果极为满意。

3 讨论

高能量四肢创伤引发的软组织缺陷或撕裂伤，严重情况会引发骨外露状况，创面大、伤情严重是其主要特征，及时施以抢救措施是挽救患者生命，优化疾病预后效果的重要保障[3]。肢体软组织严重创伤者采用皮瓣修复与皮肤移植术前，需进行软组织创伤治疗，在伤情稳定后才可以进行手术操作。该类患者的治疗重点是做好软组织创伤治疗，以降低手术风险并优化预后效果。常规伤口清洗与包扎处理，具有恢复缓慢以及高感染率等缺点，在软组织严重创伤患者临床治疗中难以取得良好效果。该次研究中，入组60例病例经过1～2次负压封闭引流治疗后，并没有发生严重异常反应与不良反应，其中感染复发率为1.7%，创面愈合率为95.0%，这與薛福珍等[4]在120例四肢创伤患者治疗总有效率93.3%比较，结果极为相似。

负压封闭引流术（VSD）为最近几年临床中广泛应用的一类清创术，其有效弥补了传统治疗方案换药次数频繁的问题，换敷次数由每天1～2次，下降到每隔5 d换药1次，病程减缩幅度≥50.0%[5]。目前，国内外很多临床实践研究结果表明，负压封闭引流技术在维护伤口结构完整性、完全清创、有效引流与预防感染等方面均存在不同程度的积极意义，助力于患者伤口愈合进程[6]。有报道显示，VSD技术的适应证主要有：①严重软组织挫裂伤及软组织缺损；②大面积血肿或积液；③骨筋膜室综合征；④开放性骨折合并感染者；⑤关节腔感染需切开引流者；⑥体表脓肿与化脓性感染；⑦手术后切口感染。禁忌证有癌性溃疡伤口与活动性出血伤口[7]。

四肢软组织严重创伤经常临床表现有表皮的大面积破损和软组织外露区域，由于液体易外渗，故此重度感染发生率相应增加，对后续的皮肤移植与创面愈合均造成不同程度影响，VSD的应用为上述病症有效解除提供了新的思路[8]。参与该次研究的60例病例中，术后无1例发生严重过敏以及其他不良反应，这充分证实了该外科技术的安全性。此外，入组病例在1次或2次引流后，切口愈合效果优良，为植皮或皮瓣修复环节创造了优势条件，故后期皮肤修复成功率高。对患者进行3～7个月的随访，发现患者伤口及骨折愈合良好，未出现骨髓炎、肢体功能障碍等严重并发症，对生活与工作活动的常态性均不造成影响，提示引流术的疗效和安全性[9]。对伤口的作用机制还可以做出如下阐述，通过利用负压将残余细菌毒素和坏死组织引流至体外，有效规避了创面细菌的残留滋生及组织水肿情况，并且应用薄膜维护创面的湿润性，以防脱水，保持肉芽组织新鲜，同时薄膜内维持一定负压使伤口靠拢促进了其愈合的进程。故此，封闭负压引流可作为较优良的肢体软组织严重创伤患者的应急治疗方案，但一定要确保清创的完全性，以防产生血块堵塞引流管。关于负压封闭引流术在其他创伤类患者急诊治疗中应用的可行性，还需在临床实践中深度分析。并重视手术期间的抗感染治疗，若观察到引流泡沫为绿色，则提示存在感染，需快速并行抗感染对症治疗。

[参考文献]

[1] 孙敏. 负压封闭引流技术在整形外科难治创面的应用与护理[J]. 护士进修杂志， 2013， 28（1）：83-84.

[2] 兰丽琴， 贾秀眉， 朱小舟. 负压封闭引流技术在手外科的临床应用及护理[J]. 护士进修杂志， 2014，13（4）：384.

[3] 李明霞， 杨梅， 李霞，等. 负压封闭引流技术在胸外科手术后胸壁切口感染治疗中的临床应用[J].中国胸心血管外科临床杂志， 2014，47（3）：421-424.

[4] 薛福珍，姚艳粉.负压封闭引流技术在四肢创伤创面修复中的应用[J].山东医药，2016，56（3）：102-103.

[5] 刘春秀.负压封闭引流技术在手外科的临床应用及护理[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（20）：206-207.

[6] 林海. 负压封闭引流技术在预防普外科手术后切口感染中的临床应用研究[J].中西医结合心血管病电子杂志， 2017，5（29）：214-784.

[7] 李冉.负压封闭引流技术在整形外科难治创面患者中的应用与护理[J]. 医疗装备， 2018，31（2）：27-28.

[8] 沈东涛. 负压封闭引流技术对胸外科术后胸壁切口感染的治疗效果观察[J]. 临床合理用药杂志， 2016， 9（32）：170-171.

[9] 徐刚， 练慧斌， 周杰，等. 负压封闭引流技术在皮瓣移植术中同期应用的初步观察[J].实用医学杂志，2015，31（21）：3627-3628.

（收稿日期：2018-08-04）