胶囊内镜在长期服用阿司匹林的冠心病患者中的诊断价值

任桂晶，韩 琳，秦少游，周长玉

(吉林大学中日联谊医院 消化内科，吉林 长春130033)

近年来冠心病的发病率逐年升高，相应的诊疗技术也在飞速进步。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的开展，提高了此类患者血管重建的成功率。但也带来了麻烦，即术后必须长期规律口服抗血小板药，以预防支架部位血栓形成。最常用的抗血小板药是阿司匹林和氯吡格雷。随着低剂量阿司匹林(LDA)的广泛应用，相关副作用逐渐出现，如腹部不适、腹胀、便秘、出血等，许多患者因不能耐受明显的腹部不适而自行停药，还有部分患者长期无明显不适，直至出现消化道出血、穿孔、肠梗阻等严重并发症而被迫停药。研究显示[1]，心血管疾病患者停用LDA，会使死亡和心血管事件的风险增加7倍。因此，对此类患者的LDA相关胃肠疾病的早期诊断很重要。对于不能耐受或因严重心血管疾病不宜行胃镜、小肠镜检查的患者，胶囊内镜的应用对其具有重要意义，凭借其无创、无痛的特点，在此类患者中得以广泛应用。

1 我国冠心病死亡情况及阿司匹林使用情况

心血管疾病是威胁人类生命健康的头号杀手，随着生活方式及饮食结构的改变，冠心病成为老年心血管疾病的主要死亡原因。根据《中国心血管病报告2016》记载[2]，2015年中国冠心病死亡率城市为110.67/10万，农村为110.91/10万，呈逐年上升趋势。2002-2015年急性心肌梗死的死亡率总体也呈上升态势。中国冠心病介入治疗总例数增加趋势明显，2015年大陆地区冠心病介入治疗的总例数为567583例，我国平均每百万人口有426.82例患者行介入治疗。从逐年增加的死亡率可以看出，冠心病的患病率在不断升高，推测死亡率增加的原因，部分患者没有得到及时、正确或规律的治疗可能是其中一个重要原因。

阿司匹林因具有抗血小板作用，能有效预防心血管不良事件的发生，成为心血管不良事件的一级预防用药。2010年首部《中国国家处方集》规定[4]，所有冠心病患者均应长期服用LDA作为二级预防。专家共识[5]指出，急性冠脉综合征患者无论是否行PCI，均应长期服用LDA，PCI术后患者应联合口服替格瑞洛或氯吡格雷12个月。刘军等[3]曾对中国内地31个省市自治区32家三级医院和32家二级医院的2781例既往确诊为冠心病的门诊患者进行调查，证实平均83．6%的患者在服用LDA。

2 LDA相关胃肠病临床及内镜表现

在胶囊内镜(CE)开展之前，关于LDA相关消化道损伤，人们更关注胃及十二指肠，即上消化道。Cayla等[6]报道，约15%-20%的LDA服用者会出现上消化道症状，如烧心、上腹不适、嗳气、早饱等。Valkhoff等[7]进行一项纳入22901例长期服用阿司匹林(<325 mg.d-1)患者的系统评价，共有207例发生上消化道出血，发生率为2.6%。Iwamoto 等[8]报道，长期服用LDA的患者中，约60%伴有上消化道黏膜糜烂，溃疡检出率为11%。杨黄欢等[9]对119例服用LDA超过1年的患者行胃镜检查，通过与同期250例未服用LDA者的胃镜比较，证实胃窦、尤其近幽门区是最常发生损伤的部位，且以不典型、多发溃疡最常见。为避免LDA对胃的直接刺激，同时防止药物在胃内溶解而导致药物失效，医药专家研制出了可在小肠碱性环境下分解的肠溶阿司匹林，这在很大程度降低了胃黏膜损伤的风险，因此目前广泛应用于临床。然而，Endo等[10]纳入70例服用LDA超过3个月且行CE检查的患者，其中55例服用肠溶阿司匹林(肠溶组)，15例服用缓冲阿司匹林(缓冲组)，对他们的CE图像进行研究。结果显示，肠溶组黏膜损伤比缓冲组更常见，肠溶组中诊断为小肠溃疡(≥1处)者为22例(38.2%)，而缓冲组仅1例(6.7%)，且两组患者溃疡及糜烂病灶数量存在显著差异，前者明显多于后者。此外，大多数服用LDA者的小肠黏膜损伤呈多灶性、均匀分布，但在肠溶组，溃疡有分布于小肠远端的趋势，而缓冲组小肠近端略倾向于发生糜烂和溃疡，且前者小肠溃疡患者的百分比高于后者(27.3% VS 0%，P<0.05)。因此认为，使用肠溶阿司匹林可能将损伤效应转移给了远端小肠。

几十年来，由于被LDA等非甾体抗炎药(NSAID)在胃和近端十二指肠内引起的损伤所掩盖及检查手段限制，NSAID相关小肠损伤在很大程度上被忽视，随着CE的广泛使用，NSAID肠病逐渐被大家认识。Adebayo等[11]报道，60%-70% 的NSAID肠病处于亚临床状态，疾病表现为非特异性症状，如缺铁性贫血、消化道出血、低白蛋白血症、维生素B12或胆汁酸吸收不良、腹泻和急性腹痛。小肠损伤引起的消化道大出血、肠腔狭窄和溃疡穿孔等严重并发症罕见，但可能致命。Park等[12]总结道，典型的NSAID诱导的小肠损伤被称为隔膜样狭窄，是长期溃疡性病变发生纤维化所致，临床可表现为肠梗阻症状、肠出血及腹痛等。Iwamoto等[13]纳入181例因不明原因消化道出血行CE检查的患者，依据LDA和NSAID应用类型及镜下特点进行评估：在181例患者中，13例(7.2%)诊断为小肠溃疡，45例(24.9%)诊断为小肠糜烂；在13例小肠溃疡患者中，8例服用LDA 或NSAID(5例为NSAID，3例为LDA联合氯吡格雷)；在45例小肠糜烂患者中，27例服用LDA或NSAID(7例为NSAID，9例为LDA，9例为LDA 联合氯吡格雷，2例为LDA 联合华法林)；糜烂主要发生于长期服用LDA 者，而溃疡主要发生于非阿司匹林NSAID服用者；在长期服用LDA、LDA联合氯吡格雷、非阿司匹林NSAID中，糜烂及溃疡的患病率分别为64.3%，80.0%，75.0%，LDA联合氯吡格雷者，其溃疡发生比例从0%增加至20%；糜烂性病变可位于整个小肠(空肠、回肠)，而溃疡性病变主要位于回肠(P<0.05)。

研究表明[14]，服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时为高峰期。短期应用LDA也可造成小肠黏膜受损，Smecuol 等[16]入选 20 例健康成年志愿者，服用14天LDA(100 mg.d-1)后行CE检查，发现 50% 的受试者出现小肠黏膜损伤，包括出现淤血点、糜烂、溃疡或伴溃疡出血。因此，对于服用LDA并出现上述症状者，无论服药史长短，均应警惕发生胃肠黏膜损伤的可能。但由于阿司匹林的镇痛作用，一些患者几乎没有典型临床表现，但却已经存在黏膜损伤。还有部分患者因高龄、病重等不能耐受或顾虑内镜检查带来的不适感受而不愿接受内镜检查，导致不能及时评估小肠损伤情况，贻误病情。CE作为一种无创、无痛的诊断方法，可观察包括食管、胃十二指肠、空肠、回肠在内的整个消化道的情况，有望成为此类患者的首选检查。

3 LDA相关胃肠病筛查

预防LDA相关胃肠病最有效的方法是停药。但对于冠心病等需长期抗血小板治疗的患者，停药是禁忌。《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》[15]指出，为最大程度地减少抗血小板治疗的消化道损伤，临床医生应做好风险评估和筛查，尤其年龄≥65岁、有消化道出血或溃疡病史、有消化不良或胃食管反流症状、合用其他药(抗血栓药、NSAID、糖皮质激素)、伴幽门螺杆菌感染、吸烟、饮酒等高危人群；对所有接受抗血小板治疗的患者进行指导，监测粪便颜色，每1-3个月定期检查粪便潜血及血常规，出现异常及时诊治。目前认为，对于小肠损伤，CE的敏感性明显高于小肠镜，而特异性与小肠镜相当，是小肠疾病诊断、筛查的首选。虽然CE尚存在某些缺陷，如不能对病变部位反复多角度观察、无法行活检及镜下治疗、价格昂贵等，但是，相信随着科技的发展，CE将会日臻完美，其在老年患者小肠疾病的诊治中将起到不可估量的作用。

关于LDA相关小肠黏膜损伤，目前尚无有效防治办法。自行停药会增加死亡或心血管事件的风险。在找到有效解决办法之前，我们能做的是：做好风险评估及卫生宣教，提高患者对抗血小板治疗的意义的了解；定期行粪便潜血及血常规随访，尤其在胃肠损伤高峰期及高危人群中，建议对于结果阳性的患者可行CE检查，及早发现LDA相关小肠损伤，并评估病变严重程度，在权衡利弊之后，科学地做出停药或继续治疗或调整治理方案等决策，最大限度地保障该类患者的服药依从性，尽量减少LDA相关严重并发症的发生和因自行停药导致的不良事件。若条件允许，可将CE列入服用LDA的冠心病患者(尤其PCI后)的随访项目。