临床药师对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染患者抗感染治疗的药学监护

杨 玲

(贵州省锦屏县人民医院药械科，贵州 锦屏 556700)

金黄色葡萄球菌是引起皮肤感染的常见病原菌，随着抗菌药物的大量使用，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant stphylococcus aureus，MRSA)的出现和传播给临床治疗带来了很大挑战。MRSA具有致病力强、传播迅速等特点，给人类健康带来了新的威胁。因此，关注MRSA感染、MRSA感染的防治结合，对患者健康具有重要意义。现就1例长期井下作业颈部脓肿MRSA感染患者的抗感染治疗进行分析与讨论。

1 病例资料

某43岁女性患者，身高155 cm，体质量58 kg，体质量指数19.33 kg/m2。因“右颈部疼痛、肿胀15 d”于2016年11月28日入院。15 d前，患者出现右侧颈部疼痛，可扪及一核桃大小包块，伴畏寒、发热，伴乏力、纳差，无盗汗，当时就诊考虑“颈部炎症”，行输液等处理(具体不详)，颈部疼痛未见明显缓解。颈部包块逐渐增大，疼痛加重，仍伴畏寒、发热。患者为求进一步治疗，遂来医院就诊，B超检查结果显示，右侧锁骨上脓肿(累及胸锁乳突肌)，周围淋巴结稍大。急诊以“右颈部包块：脓肿？”收入院。患者自发病以来，神志清楚，精神、饮食和睡眠欠佳，其他无特殊异常；长期井下工作，近期手指出现反复破溃；既往身体健康，无特殊疾病。入院体格检查：体温38.0 ℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压(收缩压/舒张压)126/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；神志清楚，急性病容，颈软，无颈静脉怒张，颈部皮肤无红肿破溃，右侧颈部锁骨上可扪及大小约5 cm×3 cm的包块，质软，周围压痛明显，皮温稍高，与周围组织边界欠清。辅助检查：白细胞计数(WBC)10.64×109/L，中性粒细胞百分比(N%)79.2%；C反应蛋白(CRP)89.93 mg/L，肌酐(Cr)67.5 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)15 U/L。入院诊断：右侧颈部包块，脓肿？

2 主要治疗经过

入院第1日，给予患者左氧氟沙星氯化钠注射液0.3 g+葡萄糖氯化钠注射液500 ml，静脉滴注，1日1次。入院第2日，患者体温39.5 ℃；结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)监测结果显示：(-)。入院第3日，患者体温39.5 ℃，精神欠佳，睡眠、饮食可；当日行颈部脓肿穿刺，穿刺液呈黄白色脓性液体，将脓液送培养及涂片检查；患者无特殊不适，穿刺完毕后无菌纱布覆盖穿刺口，继续给予抗感染治疗。入院第5日，患者体温39.4 ℃，伴颈部疼痛不适，包块6 cm×4 cm，质硬，周围肿胀明显，表面皮温升高，皮肤红肿，无破溃；WBC 9.9×109/L，N% 82.2%；Cr 58.2 μmol/L，ALT 28 U/L。药剂科会诊：建议给予苯唑西林注射液2 g，静脉滴注，每6 h给药1次+头孢他啶注射液2 g，静脉滴注，每8 h给药1次，并停用左氧氟沙星氯化钠注射液。同日，颈部脓液检查结果示：MRSA，对环丙沙星、万古霉素、庆大霉素及利福平敏感，对克林霉素、四环素、红霉素、苯唑青霉素及青霉素耐药。药剂科会诊：尚未给予苯唑西林+头孢他啶治疗，及时调整为注射用盐酸万古霉素1 g+0.9%氯化钠注射液100 ml，静脉滴注，每12 h给药1次。入院第9日，患者体温36.0 ℃，诉颈部疼痛缓解，无发热，右侧颈部脓肿破溃口直径约2 cm，挤压脓肿可见较多脓液从破溃口流出，周围肿胀明显，表面皮温升高，皮肤红肿，无破溃，沿破溃口切开皮肤约3 cm，以双氧水、0.9%氯化钠注射液及碘伏冲洗脓腔，放置凡士林纱条引流，继续给予万古霉素治疗。入院第11日，患者体温36.5 ℃，颈部疼痛较前明显缓解，右侧颈部脓肿可见少许黄白色脓性分泌物，周围组织肿胀减轻，脓肿周围皮肤皮温稍高，继续给予万古霉素治疗。入院第12日，患者体温36.9 ℃，颈部周围脓肿明显减轻，疼痛减轻，停用万古霉素。入院第14日，患者体温36 ℃，颈部脓肿深约1.5 cm、长2.0 cm、宽0.5 cm，脓腔可见少许黄色清亮液体分泌物，挤压脓腔未见脓性分泌物，脓腔周围稍肿胀，皮温不高；患者病情稳定，无畏寒、发热，当日换药后给予出院。出院诊断：右侧颈部脓肿(MRSA感染)。出院医嘱：出院后加强伤口换药，注意保护切口，保持切口辅料清洁干燥，直至切口愈合。

3 药学监护

3.1 初始经验抗感染治疗药物选择

金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌为皮肤软组织感染最常见的2种细菌且感染率较高[1-2]。近年来，皮肤科革兰阴性菌感染率不断升高[3]。该患者长期于潮湿环境下工作，近期皮肤有破损，除皮肤软组织最常见的金黄色葡萄球菌外，不排除铜绿假单胞菌的感染。铜绿假单胞菌广泛分布于潮湿的环境中，在人体皮肤为正常菌群，当机体免疫功能降低或皮肤组织损伤时，该菌可侵入到各种组织器官而引起感染[4]。

世界卫生组织的相关数据显示，我国结核病发病率居全球第2位。在我国，结核病发病集中于贵州、重庆及广西3个省市地区，尤其是贫困、经济落后的农村[5]。结合该患者来自农村，其颈部脓肿除考虑最常见的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等病原菌外，还需考虑结核分枝杆菌的可能。入院第1日，经验性给予左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染治疗，该药为氟喹诺酮类抗菌药物，抗菌谱可覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和结核分枝杆菌[6]。国外数据库显示，左氧氟沙星表观分布容积大，吸收较好。入院第2日，T-SPOT.TB监测结果为(-)。T-SPOT.TB可准确、快速地辅助诊断肺部及肺外结核感染，其检测潜伏性结核感染的敏感性为70%～80%，特异性为88%～97%[7]。该患者结核分枝杆菌感染依据不充分，初步排除结核病的可能。

入院第3日，给予颈部脓肿穿刺+培养。入院第5日，患者体温39.4 ℃；包块6 cm×4 cm，较前增大，质硬；WBC 9.9×109/L，N% 82.2%。可见，经验性抗感染治疗+穿刺后，感染仍未完全控制。患者使用左氧氟沙星抗感染治疗已达4 d，虽然其对金黄色葡萄菌、铜绿假单胞菌均有作用，但近年来的相关性研究结果显示，铜绿假单胞菌对左氧氟沙星的耐药率升高[8]。此时抗感染治疗无效，不排除产生耐药性的可能。因排除结核分枝杆菌感染的可能，结合患者长期处于潮湿环境工作、近期破溃史等情况，考虑金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌感染的可能性大。临床药师建议给予苯唑西林+头孢他啶抗感染治疗。目前社区感染MRSA的流行率仅为3%～26%[9-10]，因此针对社区疑似金黄色葡萄球菌感染的治疗中，β-内酰胺类抗菌药物是经验治疗的首选药物[11]。苯唑西林能覆盖金黄色葡萄球菌。2016年CHINET细菌耐药性监测结果显示，铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢哌酮和头孢曲松的耐药率分别为18.2%、19.8%和27.8%；结合美国临床实验室标准化协会标准，第3代头孢菌素中，铜绿假单胞菌对头孢他啶的敏感性最好。因此，提示头孢他啶可作为抗铜绿假单胞菌感染的首选药物。虽然MRSA在社区感染中少见，但患者特殊的工作环境、指部反复破溃史，不排除MRSA感染的可能，故临床药师建议需根据血培养+穿刺液培养结果调整治疗方案。临床药师会诊后，当日该患者穿刺液培养结果显示为MRSA感染，具体见病原学目标治疗分析。

3.2 病原学目标治疗

该患者既往身体健康，近期指部反复出现破溃以及长期处于潮湿环境中作业，因发热住院后持续高温，经4 d用药、穿刺治疗，感染控制不佳。入院第5日，临床药师建议用药方案后，同日穿刺液中检验出MRSA，此时检查出的致病菌与临床药师之前考虑MRSA感染的可能一致。患者检出MRSA，住院期间体温持续处于高值，且脓肿变大，质由软到硬，病情进展较前严重。因此，临床药师建议给予万古霉素静脉滴注快速控制感染，避免感染灶进展。根据美国感染病学会指南，对于皮肤软组织感染MRSA的患者，万古霉素是首选治疗药物。虽然药物敏感试验结果显示对环丙沙星敏感，但根据患者病情较前加重以及氟喹诺酮类抗菌药物左氧氟沙星抗感染治疗无效，体外试验显示敏感也有可能体内耐药，故可不考虑其他敏感药物。万古霉素具有耳毒性、肾毒性，90%经肾脏消除。患者年龄43岁、体质量58 kg及2次检测Cr为58.2 μmol/L，根据以上指标计算肌酐清除率为100.88 ml/min，可判断其肾功能正常。对于肾功能正常的患者，万古霉素的推荐剂量为1 g，每12 h给药1次。万古霉素的半衰期为4～6 h，是具有一定抗生素后效应(post antibiotic effect，PAE)的时间依赖性抗菌药物，其对葡萄球菌属细菌的PAE为1～2 h[12]。综合上述情况，该患者药物、剂量的选择适宜。但同时需加强监测，万古霉素每次静脉滴注时间应>60 min，以减少不良反应发生率。另外，对于该患者，除应用抗菌药物外，外科手段也是缩短药物治疗时间及住院时间的重要措施，切开引流是治疗的关键[11]。入院第9日，在保证无菌操作的条件下切开脓肿、引流，并继续监测体温、引流液情况，定期监测肾功能。临床实践中，对于MRSA感染的患者，临床药师需密切关注患者的肾功能，肾功能状态对于药物剂量的选择及调整具有重要的指导意义。从入院第5日起，将左氧氟沙星换为万古霉素抗感染治疗8 d，患者体温呈明显下降趋势，脓肿周围肿胀减轻，未见脓腔脓性分泌物，患者无其他不适，考虑感染灶得到有效控制，在体温正常后第3日，予以停用万古霉素。

综上所述，该患者长期处于特殊环境工作，且皮肤反复出现破溃史，是可能导致社区获得性MRSA感染的主要原因。对于临床药师而言，患者既往病史的采集很重要，其对于分析患者病原学有着重要的指导意义。另外，对于MRSA感染患者，应采取防治结合的综合策略：(1)合理应用抗菌药物，包括药物的正确选择，同时需评价患者的肾功能情况，选择合理的剂量以达到最佳治疗效果，用药期间亦需密切监测肾功能。临床药师应结合自身专业特点，特别关注临床用药的合理性、规范性，保障患者的用药有效、安全[13]。(2)外科介入切开引流也是治疗的关键，切口需保持清洁，切口敷料换药更需无菌操作，包括严格洗手消毒后规范穿戴手套等，这些都是防止MRSA感染的有效措施[14-15]。抗菌药物的合理应用与外科手段是缩短药物治疗时间及住院时间的重要措施。