计算机打印病历的证据效力认定

刘洪伟 肖新李 颜日阳

广东省河源市中医院医务科，广东河源 517000

计算机打印病历的证据效力认定

刘洪伟 肖新李 颜日阳

广东省河源市中医院医务科，广东河源 517000

目的对计算机打印病历作为证据使用时的效力认定进行研究探讨。方法具体分析了近期我院1192份计算机打印病历的基本状况及作为证据使用时存在的效力认定情况，并据此提出增强计算机打印病历法律证据效力的具体对策。结果医疗机构利用计算机和网络系统，改进了传统手写纸质病历繁琐且沉闷的工作，积极提高了医务人员的工作效率，把更多的时间交还给了患者，将实质工作放在了诊疗上，提升了诊疗水平，但因为一些制度的不完善和具体措施落实不到位，让计算机打印病历从法律的角度分析还存在着一定的证据风险。结论应用一套全面而完善的计算机打印病历管理模式不但可以提高医疗机构的诊疗效率和医疗质量，还可以为医疗纠纷的处理提供合法、真实、客观的法律证据作用，这在整个医疗系统中是非常值得广泛推广使用的。

计算机；打印病历；证据效力；认定

R197.324

A

2095-0616（2018）01-175-03

Identification of evidence effect of computer print medical records

LIU Hongwei XIAO Xinli YAN Riyang
Department of Medical,Heyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangdong,Heyuan 517000,China

ObjectiveTo study the validity of the computer print medical record as the evidence used.MethodsThe basic status of 1192 computer print medical records in our hospital in recent years and the status of the validity as the evidence were analyzed.On the basis of this,the concrete countermeasures to enhance the validity of the legal evidence of the computer printing of medical records were put forward.ResultsMedical institutions use computer and network system,the traditional handwritten paper medical record tedious and boring work were improved,the efficiency of medical personnel was actively improved,more time to the patient was return,the substantive work was put on the diagnosis and treatment,the level of diagnosis and treatment was improved.However,because some systems were not perfect and specific measures were not implemented in place,there was still a certain risk of evidence for the analysis of computer-printed medical records from the legal point of view.ConclusionThe application of a comprehensive and perfect computer print medical record management model can not only improve the efficiency of medical institutions and medical quality,but also provide legal,real and objective legal evidence for the treatment of medical disputes,which is very worthy of wide application in the whole medical system.

Computer;Print medical records;Effectiveness of evidence;Cognizance

随着国家法律体系的健全，人们法律意识的提升，依法维权的行为越来越得到社会的认可，而与医疗有关的诉讼中，病历资料是非常重要的书证之一。目前，我国病案的记录形式主要有三种：传统手写病历、计算机打印病历及电子病历[1]。传统手写病历存在一定的落后性，已被逐步淘汰；而电子病历作为证据时必须有一系列的法律支持，由于部分法律的瓶颈难于突破及在医疗实践中存在一定的困难，因此我国并没有普遍实行电子病历。而使用的是计算机打印病历，但由于它强大的拷贝功能和快速复制能力，无疑也给现代的病案管理带来了新的挑战[2]。

1 目前我国病案资料作为证据使用时的现状

1.1 传统手写病历

传统的手写纸质病历在我国卫生事业中经历了一段很长的时期，至今为止，在一些较为落后的医疗机构，仍采用此种方式来记录患者的就诊过程，而且因为手写的病历可根据人的书写技能习惯特征，利用笔迹来明确记录人的特有身份及形成时间，便于证明病历作为证据使用时的真实性和合法性。但由于传统的手写纸质病历同时具有很多的缺陷，如：字迹潦草，内容不完整，意思模糊；整份病历参差不齐，不便于保存，容易丢失，难以查找等[3]。正是因为这些缺陷已经严重制约了医疗事业的发展，同时也影响了病历资料作为书证时的证据效力，属于比较落后的一种手段，所以现在基本上都在向现代化的“电子病历”过渡了。

1.2 电子病历

电子病历（EMR）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR）。它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，内容包括纸张病历的所有信息，且具有传送速度快、共享性好、存贮容量大、使用方便及成本低等优点[4]。正因为电子病历的科技特性和管理特点确实具有纸质病历不可比拟的优越性，各地都一直有医疗机构在尝试实施电子病历[5]。但不少人对目前的电子病历主要由医疗机构负责创建、使用和保存，缺乏第三方平台监督的现状，表示出担心[6]。如果出现医患纠纷，拥有电子病历的医疗机构在电脑上进行修改，此时患者的权益很难得到保障。同时电子病历修改的即时化，其原始性和真实性极易招致置疑，并且目前在法律上对此仍存在一些空白，如果产生医疗纠纷，电子病历作为证据资格的真实性、合法性很容易遭受质疑，往往致使医疗机构无所适从，在法庭上丧失抗辩权[7]。

1.3 计算机打印病历

由于传统手写病历的落后性和电子病历的不成熟，从发展的角度来看，在一段时间内，电子病历还难以完全取代纸质病历。我国病历仍然处于由传统病历（纸质病历）向现代化病历 （电子病历）的转型时期[8]，那么计算机打印病历便成了传统病历向现代化病历过渡阶段的产物了，现在我院也是采用计算机书写病历后需要打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。在对我院的打印病历进行分析和司法实践中，发现存在很多证据风险，如部分临床医师责任心不强，不重视病历质量，将他人的病历内容整段复制，造成病历的内容与患者的实际情况不一致[9]，在对病历实时监控过程中就经常发现有男性患者出现阴道炎、月经不调，女性患者出现前列腺炎、附睾炎的诊断，还有更多的记录与实际患病部位左右混乱，前后矛盾的情况；还有部分患者从入院到出院时整份病历均没有打印出来，只保存在电脑的Word文档中，没有一个医务人员的手写签名。种种现象导致病历失真，争议方在证据真实性及合法性的认定过程中不予认可，此时医疗机构将非常被动，甚至承担举证不能的法律责任。

2 如何规范才能增强计算机打印病历的证据效力

2.1 完善计算机管理系统

对计算机打印病历的系统要求虽然不像电子病历那样严格，需要交给有电子签名认证资质的机构来托管，但是为了统一管理，医疗机构内部亦要成立一个以医务科和信息科为主的后台监管部门，在病历制作和管理的访问方式及权限上应相互独立，保证每个医务人员都有自己专用的账号和密码，有条件的医疗机构甚至可以使用指纹或人脸识别技术，来确保使用人员的专属性，同时医务人员每一次访问或修改的痕迹均要有完整的记录功能，严格限制医务人员随意对主机的访问权限，确保已过修正时限或归档的病历资料不能被修改或删除[10]。

2.2 提高医务人员的书写水平

对所有的医务人员应规范要求，强化责任心，对一些工作年限较短或基本功较弱的医务人员，要定期组织培训，不断提高他们病历书写的能力。每一份病历均要按照《病历书写基本规范》的要求，在规定的时限内及时、客观、真实的完成，坚决反对个别有依赖思想的医务人员使用“拿来主义”，完全套用他人固定的模版，出现一些低级错误[11]。医疗机构的质控部门也要对运行病历进行实时监控，对一些临近逾期未完成的病历给予提示，若发现一些超时未完成的病历及时发出警告，若仍未在指定的时限内完成应给予暂时锁定，同时依照医疗机构质控部门的相关制度进行处罚，甚至可以暂停处方权并调离临床一线岗位，待培训考核合格后再返回原岗位，并在一定时期内进行重点监控和实行持续改进措施[12]。

2.3 实时打印病历

医疗机构在诊疗过程中，对形成的病历应进行实时打印，写满一页及时打印一页，如病程记录、护理记录等；或者完成一份独立的文件打印一份文件，如入院记录、手术记录等[13]。因为实时打印的病历属于原始资料，来源合法，所以对实时打印的病历资料，其真实性应当予以确认，若发生医疗争议时，医疗机构能第一时间给患方提供病历复印并封存原始资料了，那么在医疗损害的诉讼过程中双方对计算机打印病历来源的真实性和合法性就不会有争议了。

2.4 及时规范签名

医学是一个非常复杂而且专业的学科，每一位独立执业的医务工作者都是经过系统的专业学习，并已经取得上岗资格的专业人员，每一项诊疗行为人员，都具有其专属性。因此为了保证实施诊疗行为主体的合法性，医疗机构将实时打印出来的每一页病历，都应当由病历制作者、诊疗工作的执行者及时逐项亲笔签名，而且应当按照《病历书写基本规范》第4条的要求使用“蓝黑墨水、碳素墨水”，及时签名既满足了《病历书写基本规范》纸质病历的要求，又符合证据的性质，医疗机构及时规范了医务人员的签名，争议方对病历收集者身份的合法性就毋容置疑了。

2.5 妥善归档保存

计算机打印病历，虽然书写的过程是借助了计算机系统的先进性，但其实质仍属于纸质病历，还需按照纸质病历的要求按时回收，并妥善保管。要想保证病历证据功能的正常使用，前提就要确保病历回收的及时性，如对出院患者病历的回收时限，要做到48h内回收率达到90%，72h内回收率要达到98%。同时，还要按照《医疗机构病历管理规定》的要求，医疗机构对门（急）诊病历的保管期限不少于15年，住院病历的保管期限不少于30年，以备随时调取作为证据使用[14]。为此，病案室的工作人员也需要不断提升自己的业务水平，及时更新知识，对一些新颁布实施的法律法规及部门规章加强学习，并运用到平时的工作中去，才能与时俱进。

3 结论

在当前的法制社会，人们遇到一些不能达成共识的争议时，选择通过法律的方式来表达自己合理诉求、维护自己合法权益的行为已经成为一种新常态了，在涉及有关医疗行为的诉讼中，病历资料作为证据使用的频率也日渐增高了。根据2015年国家卫计委公布的《病历书写基本规范》中第一条的规定，病历的定义是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。这个规定同时也明确了病历资料是合法的书证之一，结合我国《民事诉讼法》的一般举证规则，当事人在民事诉讼中对自己所主张的事实，有提供证据加以证明的责任。当医疗的行为涉及法律问题时，医疗机构向法庭或者鉴定机构提交病历的同时，还需要就病历资料的合法性、真实性、完整性加以说明，并应出具相关证据来证实[15]。我国目前普遍使用的计算机打印病历基本上不具备为操作人员提供专有的身份标识和识别手段或电子签名；故目前在计算机里储存的病历资料很难成为发生涉及医疗行为争议时的直接法律依据；那么要想计算机打印病历在诉讼中具有充分的证据效力，就必须遵循证据的“三性”原则，从病历的形成、保管、使用的每一个环节均应按照《病历书写基本规范》的要求执行，包括对人员资质合法性、记载内容客观性、形成打印及时性、主体签名有效性、病历保存期限性、日常使用规范性等方面来进行管理。 只有医疗机构完善且进行规范化的病历管理，才能让计算机打印病历的证据属性具有法律的效力，那么，若在诊疗活动的过程中发生了医疗纠纷或涉及一些司法机关需要调查取证时，医疗机构作为主体机构或配合部门才不会陷于被动地位，将自己在工作职责范围内依法形成的病历资料提交至法院作为证据使用时，才具备充分的证据效力。

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2017-11-20）