66份护理电子记录书写常见问题分析及防范对策

程晓利 李翠红

（陆军军医大学第一附属医院 重庆 400038）

护理电子病历是护理人员对患者进行病情观察和实施护理措施的原始记载,是电子病历的组成部分；它不仅能客观地反映出患者的实际情况,还可以真实地体现出护理人员的理论水平和专业能力[1,2]也是处理医疗纠纷重要的法律凭证。随着医院医疗信息软件在临床中的投入使用，传统的手工记录正逐渐为现今的电子记录所取代。由于新的电子记录与传统手工记录在运行及书写方式上存在着区别，使得电子记录在运行过程中存在着问题。我科从2015年1月正式应用电子护理记录。现将我科2015年1月—2015年5月在出院病历中抽查的66份病历对电子记录中存在的问题进行归类、分析原因及制定相应的防范对策。报告如下。

1.存在问题

1.1 记录内容不完整

表现在漏记生命体征、皮肤情况、肢体活动、意识、瞳孔、各种管道及引流液形状、量的记录。漏记中心静脉压测量值、颅内压监测值、血糖值、药物剂量值以及各项治疗处置如口腔护理、雾化吸入、膀胱冲洗等缺乏记录。对清楚患者缺乏心理状态及疼痛分值的评估记录。

1.2 记录书写不及时

护理记录必须根据病情及时记录，不得拖延。如气切患者一个班次均无吸痰记录，对自己的工作无体现。如护理观察内容、治疗处置未及时记录。出现病情变化、意外、并发症等特殊情况时对报告医生后作出的积极处理缺乏记录，在打印出的电子护理记录中才进行手工添加，失去了记录的有效性及真实性。

1.3 护理记录不一致

表现为护理与护理的不一致及医生与护理的不一致。护理与护理的不一致如患者表格栏记录为深昏迷，病情栏记录为压眶反射存在、四肢刺激可活动。表格栏记录为呼吸20次／分，病情栏记录为呼吸急促。记录前后矛盾，与病情不相符合。如病情栏记录加大吸氧，表格栏却无具体的氧流量记录。如记录调节降压药速度，未记录具体速度，使内容缺乏客观性。医生与护理的不一致表现为主诉、用药剂量、病情变化时间、抢救用药时间、死亡时间、引流液的性状、量以及同一时间意识、瞳孔、生命体征的不一致。

1.4 护理记录缺乏连续性，不能动态反映患者病情变化，发展及转归情况 如病人有头痛，使用药物后未对头痛缓解情况做评估记录。如发热病人进行物理及药物降温后30分钟缺降温体温以及未按病情行6次／日体温测量。如病人使用有降压特殊药物，护师未根据血压值将药物的调整速度作动态记录。如皮肤有压疮的患者，压疮尺寸大小，恢复情况无连续动态的记录。

1.5 复制现象较多

部分护师在书写记录时，采用复制的方法，对上一班的病情情况进行复制，粘贴。但却未能亲自评估观察患者，导致病情描述千篇一律，无动态的改变观察记录。如患者已拔除硬膜外引流管，记录仍复制为引流管通畅，并记录有颜色、性状。如同一错别字，几个班次均无修改。如将复制的内容粘贴于另一病人记录中，使得张冠李戴。

1.6 打印出的护理记录漏手写签名或替代、模仿，我国缺乏对电子病历的法律地位的明确规定,因此电子护理记录打印出来后必须经护理人员经手工签名才具备法律效力。一些护师未及时在打印出的护理记录上签名，导致替代、模仿他人手工签名时有发生。

2.原因分析

由于新开展电子记录，对电脑操作不熟练，对电脑版的记录为熟练掌握。医护之间缺乏沟通，导致记录的不一致。护师责任心不强， 工作不够严谨、 认真、粗心、未能认真检查。护师法律意识淡薄，出现病情变化时未能及时报告医生处置。对自己的劳动及价值未能在护理记录中体现，出现记录的不完整。环节质量检查未能到位，未能及时发现记录中存在的问题。

3.防范对策

3.1 加强电脑操作的培训，提高护理人员电脑操作能力。培养护师快速熟练掌握电子护理记录的操作程序。促使护师快速熟悉各专科护理常规， 掌握临床病情观察方法、内容、范围和观察途径。

3.2 加强法律、法规培训，伴随医疗事故处理条例的施行,规范病例书写不只是采取医院加强医疗护理质量进行内部监督管理，关键是病案质量将面对来自患者及社会的挑剔及法律的约束。

3.3 加强医护、护患间的沟通及交接班管理。培养护师高度的责任心及严谨、认真、细心的工作态度，不主观猜测，根据病人病情做到真实、客观地记录。

3.4 防止漏手写签名或替代、模仿等现象,打印前应对护理记录进行预览、检查。确认记录书写完整、规范后再打印出满页的记录，并养成手写签名的习惯。打印后的每页护理记录放在相应床位的记录夹中,由责任组长将内容每日检查，发现错误及时修订，重新打印。病人出院时将所有记录放于病历中存档。

3.5 加强记录的检查力度加强质量管理，护师长、护理质控员应加强对护理电子记录的检查、把控、督导力度。要求护师重视护理记录的书写，有问题及时请教。并将共性问题在晨交班时做出强调，在月质量讲评时对问题再次进行全面的强调、讨论。共同提高护理书写质量。

4.体会

护理记录是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，记录着患者治疗、护理、病情变化的整个流程，是重要的法律依据。好的护理记录能够充分体现护师的价值；因此保护护师的合法权益，减少医疗纠纷的发生，根据病情及时、准确、客观、完整的书写护理记录是非常重要的。