基于浊邪理论论治动脉粥样硬化

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动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是临床多种心脑血管疾病的共同病理基础，而随着社会的经济发展，人群中不健康生活方式的传播，AS相关性疾病的患病率和致死率不断升高，因此对AS的研究显得十分重要。AS是一种慢性代谢性疾病，其病理特点为大量的斑块在血管壁内堆积，这与中医学浊邪客于脉中的理论相吻合，因此本研究从浊邪理论对AS的发生发展进行探讨。

1 浊邪理论的内涵

1.1 浊邪的定义及分类 浊，从水蜀声，指代含有杂质的污水，《诗经·邶风》曰“泾以渭浊”，强调浊为水不清之意。早在《内经》时期，浊的涵义就被引申到中医学理论当中，如“血脉之清浊”“浑浑，浊乱也”等诸多描述，并有《阴阳清浊》的专篇论述，认为浊与气血、津液、阴阳等密切相关。其中“受谷则浊”“其沉浊者，名为糟粕”等条文对生理性的浊界定了涵义，即人体水谷饮食所化性质浓重且厚稠的部分和生理代谢产生的排泄物；“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府”则说明浊来源于胃，通过经脉可散布至全身。本研究主要探讨病理性的浊，即浊邪。《内经》对病理性的浊形容为“其血黑以浊，其气涩以迟”，又或是形容为“寒气生浊，热气生清”，强调浊邪为阴邪，性质阴晦黏腻，易导致气血运行不畅，阻遏气机，类似的论述在《伤寒杂病论》中有“浊邪中下，名曰浑也”，清·林之翰认为“浊为禀赋昏浊之象”，各代医家都将浊邪概括为一种性质趋下，质地秽浊、黏滞的病理物质。

浊邪是一种病理的产物，也是致病因素。脾虚导致水谷运化失常，使得机体内的葡萄糖、脂质、微量元素等物质不能被有效地吸收和转化，使得正常的营养物质蓄积异化为内浊[1]。同时正如《内经》中所述，“浊气在上，则生瞋胀”，浊邪可以导致气机的逆上，浊邪胶结于体内，耗气伤阴，灼伤营血，并随着气血的运行将浊邪散布沉积在全身血脉经络之中，进一步加重机体代谢功能失常，并促使了新的浊邪生成，成为恶性循环[2]。现代研究证实，浊邪会引发细胞的自噬，使得溶酶体系统失常，激发机体炎症反应，改变人体微生物的生态环境而诱发疾病，甚至机体衰竭的发生[3-4]。根据发病诱因的不同，浊邪可分为外感与内生。外感病因为感受自然界的雾霾、瘴气、地表的湿热之气等秽浊之气，现代社会环境污染造成的废气、浊气等引起机体内在病变；内生病因指由于各种因素导致机体对饮食物吸收运行失常，脏腑功能失调，代谢紊乱以至病邪郁结体内产生病理产物，而这些病理产物又引发新一轮的病变[5-6]。

1.2 浊邪的致病特点 浊邪可随气血经络流窜全身，从而导致不同部位的病变。其主要的致病特点如下：①质地黏滞，潜伏期长。浊邪具有黏腻、重浊、趋下的特性。浊邪多为有形之邪，是体内精微物质过剩蓄积日久所致，在体内可表现为痰浊、湿浊、瘀浊等具有黏滞、重浊、污秽等病理产物和致病因素，具有潜伏期长的特点，发病较缓，病程迁延不愈。②“浊邪害清”，阻遏气机。叶天士在《温热论》当中提出“浊邪害清”，认为浊邪虽为阴邪，但病久易化湿、化热，阻遏清阳升发，中焦运化功能失司，升降转枢精微功能失常，导致上焦清窍失养，出现头晕目眩，意识不清等症状。《格致余论》曰：“浊气熏蒸，清道不通，沉重而不爽利，似乎有物以蒙冒之”。③病变多位于血脉之中。《内经》中“气涩血浊”，《血证论》中“血在上则浊蔽而不明矣”都表明浊邪好发于血脉之中，导致气血运行不畅，脉道不利。④影响体内水液代谢。“浊者为水”，浊与饮食水谷吸收代谢有关，病理表现多为水液代谢紊乱，由于水津停聚，排泄不利导致聚而成浊。⑤致病广泛，变幻多端。浊邪是集合湿热、瘀血、痰浊等多种内生病理产物于一体，致病广泛，可表现为头昏、心慌胸闷、腹部胀满、肢体困重乏力、口黏、小便混浊等症状。同时浊邪易侵犯多个脏腑导致病证更为复杂而多变，浊邪滞于经络，经气不通内壅成毒，可诱发三叉神经痛、视网膜病变；浊邪浸淫于血脉，易发为动脉粥样硬化、高脂血症等病；浊邪郁结于肾，气化功能不利导致慢性肾衰竭；浊邪蕴结于玄府，贻害脑窍导致脑梗死等病[7-9]。

2 浊邪与动脉粥样硬化的相关性

2.1 浊邪导致AS的病因病机 关于AS的发病机制目前学术界最认可的是损伤-反应学说，该学说的关键是认为由血脂异常、高血压、糖尿病等各种危险因素导致血管内皮损伤，细胞间相互作用下动脉内膜损伤逐渐形成动脉硬化病变，这与浊邪致病理论相吻合，认为该病病位在血脉，主要病机为浊邪郁痹脉络，病性为本虚标实，浊邪贯穿疾病发生发展的全过程[10]。正如朱丹溪在《格至余论》提到的“或因厚味……气腾血沸，清化为浊，老痰宿饮，胶固杂糅，脉道阻塞，不能自行”，由于过食肥甘厚腻之品造成的饮食不当导致脾主运化功能失调，水谷精微运化无力，体内膏脂的过剩而致浊邪内生，引起脉络痹阻。现代研究证实血清低密度脂蛋白、总胆固醇等量化指标是血中痰浊的微观表现[11]，而利用化痰降浊类药物，如山楂、党参、黄连等可以有效地降低血脂水平。血管中的浊邪会引发细胞吞噬大量脂质形成泡沫细胞，加重细胞的炎症反应，损伤内皮细胞，成为发生AS的始动因素。

浊邪在血中蓄积日久则成瘀、成痰，三者胶结难缠使得血液黏稠度增高，引起血流动力学的改变，逐渐形成动脉硬化斑块，正是“痰挟瘀血，遂成窠囊”。浊邪瘀滞于脉道中会加重血管壁的负担，增加一氧化氮和肿瘤坏死因子的表达，加剧机体氧化应激损伤，使血管平滑肌细胞的过度增殖，内膜进一步纤维化，血管壁增厚管腔内径狭窄[12]。实验证实在AS动物模型中应用化浊通瘀类药物能够抑制血小板聚集，减少氧化应激损伤反应，促进斑块的消退，类似的研究在临床病人中也得到证实[13]。浊邪在血液中蓄积使得脉道艰涩，血液黏稠度增加，气血运行迟缓，造成糖、脂质、蛋白质等物质的大量沉积，这些病理产物随着血液运行至全身脏腑组织中并导致相应组织器官的损伤。

2.2 浊邪导致AS的临床特点 根据浊邪的致病特点，在不同时期临床主要表现不同。在AS病变早期，浊邪主要影响气的运动和局部的血液循环，正所谓“浊气在上，则生瞋胀”，病人可出现纳呆不欲饮食，脘腹胀满等症状，但由于浊邪致病潜伏期长，具有一定的隐匿性，此时临床症状轻微或表现不明显；在AS病变中期，浊邪蓄积与痰或瘀相结合，“浊气凝滞，则为痰厥”，病理产物的出现使得组织器官明显受累，病证表现明显，起病迅速来势凶猛，临床表现有头晕头昏，胸闷心慌，神志不清，下肢肿胀，小便秽浊，大便黏腻不爽，口臭或口中有甜味，舌苔厚腻，脉滑等；在病变后期，一是邪盛则正气衰，浊邪不断地损伤人体正气，阻碍气的温煦、推动、固摄等功能正常的运行，出现四肢不温，舌苔淡白，脉迟无力等症状；二是浊邪日久化热，正如《灵素节注类编》云：“厚味浊阴，遏其清阳，变成湿热”，出现汗液、带下等排泄物腥臭难闻，舌苔黄腻，脉弦数等症状。

3 从浊论治动脉粥样硬化

AS病变部位在血管，病机以浊邪为要，而浊邪的产生与疏布都与脾密切相关，生理性的浊来源于脾对饮食物的吸收，疏布也有赖于脾气散精的作用，脾气健运则浊的生化有源，将营养输送至全身，若脾气亏虚则浊留滞成邪，是以治疗时当从脾入手。

3.1 健脾益气为本 以“补其不足，泻其有余”为原则，强调健脾化浊为治法之本。通过健脾益气恢复中焦运化枢纽功能，使得水谷精微病正常转输到全身脏腑器官。“气为血之帅”，通过补气以助血行，“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”，脾气健运则血液循环运行正常。健脾益气也体现了中医学治病求本的理念，脾气健运则气血生化有源，机体吸收代谢正常，不易受到浊邪的侵犯，“四季脾旺不受邪”。

3.2 兼以祛痰活血化浊 AS病理特征为动脉内散在斑块的形成，这被认为是由于浊性黏腻有碍血液运行，血停滞成瘀，津血同源，血停则津聚生痰，痰瘀互结所致，临床病人亦多见胸前区疼痛、肢体麻木、舌下有瘀斑等症状。因此，治疗应当兼以祛痰活血以化浊。祛痰活血化浊以治标，纠正血流的异变，对血管壁的结构和功能都起到保护作用，使邪去正安，防治进一步地病变。

综上所述，浊邪贯穿了AS发生发展及预后转归的全过程，以健脾化浊作为治疗原则是有效防治AS的方法之一，这为中医药进一步诊治AS相关性疾病做出一定的贡献。