特殊条件下的幕上颅内血肿患者非手术治疗的应用研究

许如东

（江苏省射阳县人民医院 江苏 射阳 224300）

神经外科是一门发展迅速并逐渐成熟的学科。在基层医院，颅脑外伤及脑溢血是常见病、多发病，其中急性幕上颅内血肿是它们的常见影像表现。多年来，神经外科医生对于急性幕上颅内血肿＞30ml，颞部血肿＞20ml，基本都选择立刻开颅手术清除血肿[1]。这似乎已经成为了国内外神经外科医生的一个共识。对于这一点，我们在临床实际工作中发现有些患者可以适当放宽手术指征。通过近年来对符合特殊条件下的幕上颅内血肿非手术治疗的临床资料进行分析，提出一些不同看法，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组30例患者，男21例，女9例。年龄18～73岁，平均年龄41岁。年龄小于60岁的患者23例，大于60岁的老年患者7例。脑外伤22例，高血压脑出血8例。发病后，经头颅CT扫描确诊，血肿量根据颅脑CT扫描数据，用多田公式计算。出血位置离颞底较远者27例，23例出血量在30～40ml，4例老年患者出血量达50ml；出血位置离颞底较近者3例，出血量在20～30ml。CT影像提示颅内中线偏移＜5mm.其中硬膜外血肿13例，硬膜下血肿8例，脑内血肿9例。本组病例颅内病变主要以颅内血肿为主，未包括合并大面积脑挫裂伤，大量蛛网膜下腔出血及原发性脑干损伤等复杂病例。

1.2 临床表现

本组患者入院时皆意识清醒，GCS≥13分，都有头痛症状，4例有呕吐症状。3例一侧肢体肌力Ⅴ-级，2例一侧肢体肌力Ⅳ级。

1.3 治疗方法

入院后，对患者的意识状态及生命体征进行严密的观察，GCS评分反复评估，严格控制颅内压，保持内环境各项指标的稳定，防止并发症的产生，适时对患者颅内病情进行CT动态观察，如果GCS评分无下降，出血不在继续增多，则非手术治疗会成功，但GCS评分下降，出血较前明显增多，则尽量在脑疝出现前中转开颅手术。

2.结果

30例患者中，26例（86.7%）经非手术治疗成功，并恢复良好；4例（13.3%）患者中转开颅，愈后满意。30例患者全部治疗成功，治愈率100%。出院后两月随访，仅有1例手术患者一侧下肢肌力Ⅳ级，其余恢复正常，复查CT提示血肿消失。

3.讨论

颅内血肿是由于颅内出血，血液凝块在颅腔内聚积达到一定体积而形成。急性幕上颅内血肿形成原因较多，最常见于脑外伤及高血压脑出血。颅内血肿分为硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿。对于高血压脑出血患者形成的颅内病变往往是脑内血肿，颅脑外伤形成的颅内疾病却比较复杂，但有不少病例，颅内病变主要以颅内血肿为主，脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血以及原发性脑干损伤相对较轻，血肿可以在硬膜外、硬膜下或脑内，其对颅内的损害主要是颅内血肿造成。因此，对于以上行成的急性幕上颅内血肿可以用同一方案进行。

如今,神经外科医生基本形成一个共识，就单纯的急性幕上颅内血肿而言，如果血肿量＞30ml，颞部血肿＞20ml，基本都选择立刻开颅手术清除血肿。我们认为，这样的手术指征可以进一步细化，重视临床有意义的数据和科学证据，重视个体差异，采取个体化治疗，这样可以让很多患者避免手术创伤，获得满意的治疗效果。

对于颅内病变主要以急性幕上颅内血肿为主，患者的GCS评分≥13分，CT影像提示颅内中线偏移＜5mm，脑干无明显受压征像。如果（1）患者出血位置离颅底较远，出血量在30ml～40ml；由于老年患者多伴有脑萎缩，颅内相对缓冲空间大，体质较差，出血量可以放宽到50ml。（2）患者出血位置离颞底较近，出血量在20ml～30ml。可以采取非手术治疗。

在幕上脑内血肿患者中，特别是位于深部脑组织的血肿，出血部位较深，手术操作难度大，组织损伤大、血肿清除不满意、有时止血困难、术后并发症多等，均可能导致手术效果不佳[2]。所以，符合上述条件的这类患者不要急于开颅手术，可以保守治疗。本组患者有5例。

老年患者多伴有脑萎缩，颅内相对缓冲空间大，给非手术治疗带来更大机会，同时老年患者各器官系统的机能减退，对手术耐受力差，特别是有多年高血压病史的患者，术后易发生肺部感染及心血管等方面的并发症，故应严密观察，尽量行保守治疗[3]。所以老年患者血肿量在50ml之内亦可保守治疗。本组有4例。

急性幕上硬膜下血肿中，有一种为自然消散型，入院时虽然症状严重，CT检查也明确诊断为急性硬膜下血肿，血肿量也较大，但在脱水降颅压治疗和术前准备的过程中病情明显改善，伤者甚至由昏迷转为神志清醒，这时应注意有血肿趋于稳定或自然消散的情况。部分急性硬膜下血肿会因为血肿向四周扩散、变薄或向蛛网膜下腔与脑脊液混合而发生血肿自动消散的情况[4]。因血肿趋于稳定并消散吸收，颅内高压逐渐缓解，如果这时仍然按原计划对患者实施骨瓣开颅清除血肿，已经没有必要，不仅增加患者不必要的手术创伤，甚至加重病情。本组则有1例这样的患者，到急诊时已昏迷，CT证实为急性硬膜下血肿，量约45ml，中线偏移，脱水降颅压后，患者意识逐渐清醒，在术前准备的同时，立即复查头颅CT提示中线复位，硬膜下血肿只有20ml，遂停止手术，予非手术治疗获得成功，免除了手术之苦。

GCS评分≥13分的患者，一般都保持意识清醒状态，神经组织的功能尽管有一定的损伤，但在可控范围内。其CT影像往往提示占位效应不严重。颅内出血往往在发病后6～8小时内出血达到高峰，一般不超过24小时，24小时后，急性出血基本停止。在临床上由于治疗因素的影响，脑水肿于发病后48～72小时达到高峰[5]。所以在患者入院后8小时常规复查CT一次，如病情无大的变化，则继续保守治疗，严密观察病情。24小时后再次复查CT，可以见到血肿周围有一环形低密度影，说明出血基本停止。48～72小时后复查CT，观察脑肿胀情况。如果整个过程患者无明显的病情变化，一直符合非手术治疗的基本条件，则该患者的保守治疗基本能够获得成功。本组有26例。

在非手术治疗时，如果患者在治疗观察过程中，意识障碍进行性加深，GCS评分逐步减少，复查CT提示血肿较前增大，或者由于水肿加重导致占位效应明显的患者，最好在出现脑疝之前立即开颅手术清除血肿。因为一旦出现脑疝，说明脑组织的损伤已较重，术后神经功能恢复往往较差。本组手术的4例患者皆在脑疝前手术，术后恢复良好。

一般来说，手术治疗颅内血肿是一个疗效可靠的方法，但是对符合这些特殊条件的患者，也有它的缺点，就是创伤大，医疗费用提高。甚至有些患者由于手术区域因为颅骨粉碎性骨折，无法将颅骨一期复位，还需要2～3月后行二期手术修补颅骨，这样，对患者的创伤就更大，医疗费用成倍增加。另外，手术本身就是一个破坏性治疗，有时会影响患者的外貌，从而给患者造成心理负担，生活不自信。

因此，对符合特殊条件的患者，采取非手术治疗，能减轻患者身体上和心理上的痛苦，降低患者的治疗费用，成功率高（86.7%），并且安全可靠（治愈率100%）。