结肠支架的临床应用进展

左 刚，孙 昱，季尚玮，荆 涛，万泰虎，柳 林

(吉林大学中日联谊医院 放射线科介入病房，吉林 长春130033)

金属自膨支架(SEMS)对于解除结肠梗阻是一种既有效又安全的方法。最新的研究证据表明，已被推荐用于不可切除结肠癌或肠外恶性肿瘤所致肠道梗阻的姑息治疗，也可用于手术风险较高患者的过渡治疗。没有梗阻症状患者预防性的SEMS置入则不被推荐。绝大部分SEMS置入由内镜以及X线透视联合引导，临床成功率高，并发症较小，这些临床优势将会使SEMS支架置入更加完善，并且可以在将来扩大其适应证。

8%-10%的结肠癌(CRC)患者会产生结肠恶性梗阻[1-3]，其他原因还包括子宫、卵巢、胃、膀胱等部位的恶性肿瘤[4]。它是CRC患者最常见的急诊手术原因之一，虽然CRC所致肠梗阻急诊手术是必要的，但是其术后并发症发生率及死亡率并不低，死亡率约为15%-34%，术后并发症发生率约为32%-64%[5]。并且，暂时的或者永久的回肠或者结肠造口术对这些患者通常是无法避免，这导致了患者的生存质量不高。自从1991年引进SEMS治疗CRC肠道梗阻以来，SEMS治疗适应证由原来的不可切除CRC肠道梗阻的姑息治疗，扩展到结肠癌根治术的过渡治疗[6]。虽然结肠支架现在已被广泛的用于临床实践，但是SEMS用于结直肠梗阻治疗的科学依据依然不足，关于其优势和限制的讨论依旧不断，本文的目的是对结肠支架的相关调查研究、适应证、技术条件及其预后进行综述。

1 适应证

SEMS已经被广泛的应用于良恶性肿瘤所致的肠道梗阻，结肠癌恶性肠梗阻是其主要适应证，SEMS置入治疗恶性肠梗阻的主要目的是作为手术前的一种过渡治疗或者无法手术患者的姑息治疗。

1.1SEMS置入作为术前过渡治疗

过去的20年间，SEMS置入已经作为左半结肠癌所致梗阻择期手术的过渡治疗方式。在CRC恶性梗阻患者中近端肠管通常扩张缺血，这些都增加了回肠或者结肠造口术的风险；许多研究表明，SEMS可以降低扩张缺血肠管的压力，从而避免了急诊手术后的回肠或者结肠造口[7,8]。最新的Meta分析表明，SEMS置入作为术前的一种过渡治疗相对于急诊手术来说具有较低的总体术后死亡率(33.1%vs53.9%，P=0.03)，较高的切口吻合率(67.2%vs55.1%，P<0.01)，较低的瘘口形成率(9%vs27.4%，P<0.01)[9]。一项meta分析也表明支架置入过渡治疗组一期吻合率较高，并且总体并发症发生率及永久造口率低，但是两者术中及术后死亡率并无差别[10]。并且长期的肿瘤学研究结果表明，SEMS置入肿瘤复发率过渡治疗组大于急诊手术组[11-13]，Sloothaak等[14]比较了两组的5年复发率前者明显高于后者(42%vs25%),在一项更大的关于两者复发率比较的回顾性研究中[15]，年龄小于75岁的患者中，过渡治疗组原位复发率大于急诊手术组，两者总体生存率没有差别。基于这种结果，欧洲及美国胃肠内镜协会发表的指南已经不建议常规将SEMS置入作为左半结肠CRC恶性梗阻的一种术前过渡治疗[16]。因此，在没有新的科学证据出现之前，急诊手术应该被认为是CRC恶性梗阻的一线治疗措施。虽然如此，由于纳入最初研究的患者量较小，长期研究仍是必须的，肿瘤复发率的不同在另一些研究中并没有明显数据上的差异。

虽然常规的SEMS置入作为术前的过渡治疗已经被弃用，对于具有较高手术风险的患者它仍然是有用且安全的[17]。因此，最新的欧洲胃肠内镜协会指南指出对于具有较高术后致死率风险的患者，例如年龄大于70岁、美国麻醉协会分级≥III级，SEMS置入仍可作为左半结肠CRC恶性梗阻的一种过渡治疗方法[16]。

SEMS置入后何时进行手术治疗仍无法确定，支架膨胀扩张以及肠道清洁都需一定的时间。理论上来说，手术应该推迟到支架置入后至少7天以减少穿孔的形成以及术后并发症，例如吻合口瘘、脓肿形成、切口感染等问题；然而，较长时间推迟手术将会使支架相关并发症发生率增加，因此，总的来说，结肠切除推荐在支架置入后的5-10天[18]。

因为大部分右半结肠CRC恶性梗阻患者都是一期缝合，无需行回肠造口术，姚礼庆[19]等报道了81例右半结肠恶性梗阻支架置入的临床病例分析，临床缓解率达到96.3%。置入后I期手术率为88.9%，术后未发生明显的吻合口瘘和狭窄等并发症，虽然缺乏相关证据研究，对于右半结肠CRC恶性梗阻患者急诊手术较SEMS置入过渡治疗措施也许更加优先。

1.2结肠或结肠外恶性肿瘤姑息治疗

不可切除CRC恶性肿瘤的姑息治疗是SEMS一项重要的适应证，一项关于不可切除CRC恶性梗阻姑息治疗与姑息手术相比较的Meta分析表明SEMS姑息治疗住院时间更短(10天vs19天)以及更低的ICU入住率(0.8%vs18%)。并且SEMS置入姑息治疗相对于姑息手术可以更早的开始化疗(16天vs33天)，同时对结肠或者回肠造口的需求更低(13%vs54%)[20,21]。关于SEMS置入姑息治疗后化疗可以提高总体生存率也已有报道[22,23]。虽然SEMS置入姑息治疗有益，但是长期并发症相对来说更常见，例如穿孔(10%)、支架移位(9%)、再狭窄(18%)，两者总体死亡率相近(34%vs38%)[17]。因此，基于以上发现，欧洲胃肠内镜协会推荐SEMS置入为不可切除CRC恶性梗阻姑息治疗的优选措施[16]。

SEMS置入也已经尝试用于肠外恶性肿瘤所致结肠梗阻的姑息治疗，技术成功率可达67%-96%，临床成功率达20%-96%[24-26]。虽然这些结果相对于SEMS置入治疗原发CRC恶性梗阻疗效稍差，但是SEMS仍较适应作为肠外恶性肿瘤所致梗阻的姑息治疗，特别是对于那些较短生存期以及手术条件较差的患者。

因为研究数据的缺乏，得出SEMS置入姑息治疗有益于腹膜转移瘤的结论较为困难，一项关于SEMS置入技术成功率有腹膜转移瘤较无腹膜转移瘤低(83%vs93%)[27]。并且腹膜转移瘤生存期短、身体状况差的患者SEMS置入姑息治疗仍有必要。

在一些病例中，也有覆膜SEMS置入治疗结直肠及其相邻器官如膀胱、阴道等恶性肿瘤所致瘘的报导[28,29]。

1.3SEMS置入治疗良性结肠梗阻

基于不同病因学原因SEMS尝试治疗良性结肠梗阻已有尝试，且也已经成功置入治疗吻合口狭窄、克罗恩病以及放疗引起的狭窄[30-32]。因为其大部分研究基于一系列的病例报导，因此SEMS应用于良性恶性梗阻的作用仍不太清楚。在一项23位良性结肠梗阻接受SEMS置入治疗的病例报导中发现其临床成功率可达93%，但是其主要并发症发生率为38%，包括支架移位、再梗阻以及穿孔[33]，这些结果表明SEMS虽然能够有效的缓解良性梗阻，但是其有关并发症发生率较高仍是其应用于临床治疗的一大限制。虽然有以上报导，但是其长期安全性仍缺乏足够的数据支持。因此，SEMS置入治疗良性结肠梗阻不被推荐为首选治疗措施，仅仅是手术风险较高的最后选择。一些专家也建议良性结肠梗阻支架置入后4-8周在支架埋入组织之前尝试将支架取出[32]。

2 禁忌证

SEMS置入唯一的绝对禁忌证是结肠穿孔，憩室炎伴狭窄为相对禁忌证因为其高穿孔率[34]。远端直肠位置也不适宜SEMS置入因为该部位放置支架会引起疼痛、里急后重、大便失禁。无症状的梗阻不建议预防性行SEMS置入因为SEMS引起的相关并发症风险大于收益[14]。因此，结肠支架置入必须仅仅用于既具有肠梗阻症状又有内镜下或者放射学方面的证据。

一些研究还报导SEMS置入后应用血管生长抑制剂药物例如贝伐单抗治疗的患者具有较高的穿孔风险[35]。因此，SEMS置入不应该用于将接受血管生长抑制剂化疗药物治疗的患者。

3 置入过程

3.1术前准备

患者通常需行全腹部CT检查以明确结肠梗阻病因，并且可以提供肠道解剖结构、狭窄长度、梗阻严重程度等信息以及其他同时可能出现的问题，比如是否存在穿孔[36,37]。如果CT检查未明确病因的可进一步行结肠镜检查[16]。

支架置入前肠道准备不是必须的，而且口服肠道清洁剂对于有症状的肠道梗阻是禁忌的，但是可以进行远端结肠到狭窄部位间灌肠[38]。

一项前瞻性研究表明6.3%的患者在支架置入后血培养中会出现细菌，但是并不会出现明显的细菌感染症状[39]。因此，总体上，不建议SEMS置入前预防性的使用抗生素，然而有些专家却持有相反意见，他们认为对于那些完全梗阻并且近端结肠扩张明显的患者在SEMS置入的过程中可能会产生微穿孔，所以预防性的抗生素治疗是必须的[40]。

3.2置入技巧

结肠支架置入可分为内镜下或者透视下置入两种。内镜下置入进一步分为经内镜(TTS)和不经内镜两种方法。而总体上，大部分情况下是两者联合。

目前，绝大部分的SEMS置入是应用TTS技术。当内镜到达梗阻部位，如果为完全梗阻，内镜无法通过时，可由导丝先行通过梗阻部位；如果为不全梗阻，内镜可以通过，此时可使内镜通过梗阻部位后导丝留置于梗阻近端结肠部位。以上这两者情况，梗阻近端结肠部位导丝长度应至少大于20 cm防止通过梗阻段时导丝后滑，然后引入导管注入造影剂以评估梗阻形态及长度，再通过导丝引入SEMS支架系统，支架的长度取决于梗阻的长度，通常支架的长度会比梗阻部位长度长4-6 cm以达到支架两端超出病灶边缘2-3 cm，支架直径一般为24 mm或者更大以达到更有效的减压[41,42]。导丝、导管、支架的引入都是通过内镜工作通道进行的，这种技术就叫TTS置入。一旦支架放置于近端结肠，支架就可以缓慢扩张，扩张过程可以通过透视下观察到。在支架释放过程中，梗阻部位远端边缘与支架边缘的距离必须在内镜观察下保持不变。支架释放完成后，需在透视下注入造影剂以评价支架位置及扩张情况。在2-3天内每天行腹部平片检查以评估支架膨胀、近端扩张结肠减压及并发症等情况。

在非TTS技术方面，导丝通过狭窄段后内镜撤出，然后透视下通过导丝引入SEMS支架系统，接着整个支架置入过程都在透视下完成，然而，研究表明单纯地透视下置入支架比TTS和透视下两者联合成功率低[16]。

大量回顾性研究表明CRC恶性梗阻支架置入前后扩张狭窄段将会使穿孔率增加[16,35,43]，因此，在支架置入前后不应该再行传统的球囊扩张治疗。

4 临床结果

技术成功率可以定义为支架于狭窄位置正常展开后排泄物顺利通过并且无穿孔发生，临床成功率定义不明确，但通常可认为是支架置入后72小时内肠腔压力降低、临床症状缓解。一项54个研究的Meta分析表明CRC恶性梗阻支架置入的总体技术和临床成功率平均为94%及91%，SEMS置入姑息治疗的成功率为93%，而作为过渡治疗的成功率为76%[43]。另一个关于7项随机试验的Meta分析表明结肠支架置入平均技术成功率为77%[8]。一些以往的研究指出85%-100%SEMS置入的患者可避免造瘘[6,44]。

影响技术和临床成功率的因素还未完全调查清楚，当支架置入位置为直肠乙状结肠时技术成功率较降结肠或者近端结肠更高(94.2%vs84.6%vs85.5%)；由转移癌、结肠外恶性肿瘤引起的结肠梗阻技术成功率较原发CRC恶性梗阻低(88.2%vs96.2%)[43]。两项回顾性研究调查研究了狭窄长度和SEMS置入技术及临床成功率的关系[45,46]，它们报导指出狭窄段短的成功率较狭窄段长的高，特别是狭窄段为4 cm或者更长时。覆膜和非覆膜支架的技术及临床成功率并未有明显差别[41-43]。一项比较覆膜与非覆膜支架的Meta分析发现，非覆膜支架组晚期移位率低、肿瘤内生长率高、通畅率高，在临床和技术成功率、肿瘤过度生长、早期移位、穿孔及总体并发症方面两者未有明显差异[42]。

5 并发症

结肠支架相关并发症可以分为早期并发症和晚期并发症，支架置入后30天内发生的副反应称为早期并发症，而晚期并发症则为30天后。主要的早期并发症包括穿孔(0%-12.8%)，支架移位(0%-4.9%)，再狭窄(0%-4.9%)，疼痛(0%-7.4%)以及出血(0%-3.7%)[27,47]。支架再狭窄(4.0%-22.9%)、支架移位(1.0%-12.5%)同时也是晚期并发症[20,26]，穿孔也可以为晚期并发症表现。

穿孔为最严重的并发症，主要有以下两种原因：(1)支架尖锐边缘穿透近端较薄肠壁；(2)支架置入后肿瘤内生长堵塞肠道使近端结肠穿孔。发生穿孔后虽然一些患者可以进行保守治疗，例如胃肠减压、抗生素治疗，但是大部分患者仍需急诊手术处理[48]。支架移位常为早期并发症，多发生于支架置入后的24小时内。大部分移位发生于远端结肠，支架自然经肛门排出偶有发生[43]。支架移位的风险包括支架直径小于24 mm、术前行球囊扩张、狭窄段较短、放化疗的患者以及良性病变等[45,48,49,50]。支架移位一般无明显临床症状，部分患者会有直肠激惹及再梗阻症状。最常见的晚期并发症为再梗阻，大部分再梗阻由肿瘤过生长超过原体积30%引起[51]。大便干燥不通、黏膜脱垂也都可以引起支架再梗阻。覆膜支架的再梗阻率较非覆膜支架低[43]，认为是肿瘤向内生长速率低相关[41,42]。支架移位和再梗阻都可以内镜下进行处理。支架再梗阻可以行球囊扩张、氩激光治疗、再置入支架治疗等。再置入支架可能是最常用及效率最高的治疗选择，其总体临床成功率为75%-86%[52,53]。移位的支架可以内镜下取出，必要时仍可再置入一枚支架。因为覆膜支架移位更常见，而再梗阻常发生于非覆膜支架，覆膜支架与非覆膜支架的总体安全率无明显差别。

支架置入后死亡原因可能为穿孔、脓毒血症、潜在的肿瘤进展等等[43]，30天内的支架相关致死率小于4%[20,43,47]。

6 小结

结肠支架对于缓解结肠梗阻和减压总体上是一种安全和有效的治疗方法，因此过去的20年，结肠支架已经广泛地用于术前减压，作为可治愈CRC梗阻的术前过渡治疗以及不可治愈CRC梗阻的姑息治疗。然而，最近研究表明结肠支架置入作为过渡治疗长期肿瘤相关疗效方面较急诊手术不理想。因此，目前SEMS置入的适应证仅仅包括原发性CRC恶性梗阻及结肠外恶性肿瘤的姑息治疗、手术高风险患者ASA分级≥III级及年龄大于70岁的术前过渡治疗。虽然结肠支架拥有较多的临床优势，并且其置入安全、简捷，但需进行更多的调查研究克服其局限性以在不久的将来进一步扩大其临床应用。

[1]Winner M,Mooney SJ,Hershman DL,et al.Incidence and predictors of bowel obstruction in elderly patients with stage IV colon cancer:a population-based cohort study[J].JAMA Surg,2013,148:715.

[2]Jullumstro E,Wibe A,Lydersen S,et al.Colon cancer incidence,presentation,treatment and outcomes over 25 years[J].Colorectal Dis,2011,13:512.

[3]Cheynel N,Cortet M,Lepage C,et al.Trends in frequency and management of obstructing colorectal cancers in a well-defned population[J].Dis Colon Rectum,2007,50:1568.

[4]Lee YM,Law WL,Chu KW,et al.Emergency surgery for obstructing colorectal cancers:a comparison between right-sided and left-sided lesions[J].J Am Coll Surg,2001,192:719.

[5]Trompetas V.Emergency management of malignant acute lef-sided colonic obstruction[J].Ann R Coll Surg Engl,2008,90:181.

[6]Baron TH.Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract[J].N Engl J Med,2001,344:1681.

[7]Song HY,Kim JH,Shin JH,et al.A dual-design expandable colorectal stent for malignant colorectal obstruction:results of a multicenter study[J].Endoscopy,2007,39:448.

[8]Huang X,Lv B,Zhang S,et al.Preoperative colonic stents versus emergency surgery for acute lef-sided malignant colonic obstruction:a meta-analysis[J].J Gastrointest Surg,2014,18:584.

[9]Yoon SM,Byeon JS,Kim JW,et al.Usefulness and cost-effectiveness of colorectal stent followed by curative resection for lef-sided malignant colorectal obstruction[J].Korean J Gastrointest Endosc,2008,36:268.

[10]Huang X,Lv B,Zhang S,et al.Preoperative colonic stents versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction:a meta-analysis[J].J Gastrointest Surg,2014,18:584.

[11]Sloothaak DA,van den Berg MW,Dijkgraaf MG,et al.Recurrences afer endoscopic stenting as treatment for acute malignant colonic obstruction in the Dutch stent-in 2 trial[R].In:21st UEG Week Berlin 2013;2013 Oct 12-16;Berlin,Germany.Vienna:United European Gastroenterology,2013.

[12]Tung KL,Cheung HY,Ng LW,et al.Endo-laparoscopic approach versus conventional open surgery in the treatment of obstructing lef-sided colon cancer:long-term follow-up of a randomized trial[J].Asian J Endosc Surg,2013,6:78.

[13]Alcántara M,Serra-Aracil X,Falcó J,et al.Prospective,controlled,randomized study of intraoperative colonic lavage versus stent placement in obstructive lef-sided colonic cancer[J].World J Surg,2011,35:1904.

[14]Sloothaak DA,van den Berg MW,Dijkgraaf MG,et al.Oncological outcome of malignant colonic obstruction in the Dutch Stent-In 2 trial[J].Br J Surg,2014,101:1751.

[15]Gorissen KJ,Tuynman JB,Fryer E,et al.Local recurrence after stenting for obstructing left-sided colonic cancer[J].Br J Surg, 2013,100:1805.

[16]van Hoof JE,van Halsema EE,Vanbiervliet G,et al.Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer:European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline[J].Endoscopy,2014,46:990.

[17]Guo MG,Feng Y,Zheng Q,et al.Comparison of self-expanding metal stents and urgent surgery for lef-sided malignant colonic obstruction in elderly patients[J].Dig Dis Sci,2011,56:2706.

[18]De Ceglie A,Filiberti R,Baron TH,et al.A meta-analysis of endoscopic stenting as bridge to surgery versus emergency surgery for lef-sided colorectal cancer obstruction[J].Crit Rev Oncol Hematol,2013,88:387.

[19]Yao LQ,Zhong YS,Xu MD,et al.Self-expanding metallic stents drainage for acute proximal colon obstruction [J].World J Gastroenterol,2011,17(28):3342.

[20]Zhao XD,Cai BB,Cao RS,et al.Palliative treatment for incurable malignant colorectal obstructions:a meta-analysis[J].World J Gastroenterol,2013,19:5565.

[21]Karoui M,Charachon A,Delbaldo C,et al.Stents for palliation of obstructive metastatic colon cancer:impact on management and chemotherapy administration[J].Arch Surg,2007,142:619.

[22]Lee HJ,Hong SP,Cheon JH,et al.Long-term outcome of palliative therapy for malignant colorectal obstruction in patients with unresectable metastatic colorectal cancers:endoscopic stenting versus surgery[J].Gastrointest Endosc,2011,73:535.

[23]Luigiano C,Ferrara F,Fabbri C,et al.Trough-the-scope large diameter self-expanding metal stent placement as a safe and effective technique for palliation of malignant colorectal obstruction:a single center experience with a long-term follow-up[J].Scand J Gastroenterol,2011,46:591.

[24]Kim JY,Kim SG,Im JP,et al.Comparison of treatment outcomes of endoscopic stenting for colonic and extracolonic malignant obstruction[J].Surg Endosc,2013,27:272.

[25]Kim BK,Hong SP,Heo HM,et al.Endoscopic stenting is not as effective for palliation of colorectal obstruction in patients with advanced gastric cancer as emergency surgery[J].Gastrointest Endosc,2012,75:294.

[26]Moon SJ,Kim SW,Lee BI,et al.Palliative stent for malignant colonic obstruction by extracolonic malignancy:a comparison with colorectal cancer[J].Dig Dis Sci,2014,59:1891.

[27]Yoon JY,Jung YS,Hong SP,et al.Clinical outcomes and risk factors for technical and clinical failures of self-expandable metal stent insertion for malignant colorectal obstruction[J].Gastrointest Endosc,2011,74:858.

[28]Laasch HU,Wilbraham L,Marriott A,et al.Treatment of colovaginal fstula with coaxial placement of covered and uncovered stents[J].Endoscopy,2003,35:1081.

[29]Sario-Inocencio EG,Ho KY.Colocutaneous fstula caused by a selfexpanding metallic stent[J].Gastrointest Endosc,2005,61:633.

[30]Matsuhashi N,Nakajima A,Suzuki A,et al.Longterm outcome of non-surgical strictureplasty using metallic stents for intestinal strictures in Crohn’s disease[J].Gastrointest Endosc,2000,51:343.

[31]Yates MR 3rd,Baron TH.Treatment of a radiation-induced sigmoid stricture with an expandable metal stent[J].Gastrointest Endosc,1999,50:422.

[32]Baron TH.Colonic stenting:technique,technology,and outcomes for malignant and benign disease[J].Gastrointest Endosc Clin N Am,2005,15:757.

[33]Small AJ,Young-Fadok TM,Baron TH.Expandable metal stent placement for benign colorectal obstruction:outcome for 23 cases[J].Surg Endosc,2008,22:454.

[34]Currie A,Christmas C,Aldean H,et al.Systematic review of self-expanding stents in the management of benign colorectal obstruction[J].Colorectal Dis，2014，16:239.

[35]van Halsema EE,van Hoof JE,Small AJ,et al.Perforation in colorectal stenting:a meta-analysis and a search for risk factors[J].Gastrointest Endosc,2014,79:970.e7.

[36]Frago R,Ramirez E,Millan M,et al.Current management of acute malignant large bowel obstruction:a systematic review[J].Am J Surg,2014,207:127.

[37]Frager D,Rovno HD,Baer JW,et al.Prospective evaluation of colonic obstruction with computed tomography[J].Abdom Imaging,1998,23:141.

[38]van Hooft JE,van Halsema EE,Vanbiervliet G,et al.Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer:European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) ClinicalGuideline[J].Endoscopy,2014,46:990.

[39]Chun YJ,Yoon NR,Park JM,et al.Prospective assessment of risk of bacteremia following colorectal stent placement[J].Dig Dis Sci,2012,57:1045.

[40]Baron TH,Dean PA,Yates MR 3rd,et al.Expandable metal stents for the treatment of colonic obstruction:techniques and outcomes[J].Gastrointest Endosc,1998,47:277.

[41]Yang Z,Wu Q,Wang F,et al.A systematic review and meta-analysis of randomized trials and prospective studies comparing covered and bare self-expandable metal stents for the treatment of malignant obstruction in the digestive tract[J].Int J Med Sci,2013,10:825.

[42]Zhang Y,Shi J,Shi B,et al.Comparison of efcacy between uncovered and covered self-expanding metallic stents in malignant large bowel obstruction:a systematic review and meta-analysis[J].Colorectal Dis,2012,14:e367.

[43]Sebastian S,Johnston S,Geoghegan T,et al.Pooled analysis of the efcacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction[J].Am J Gastroenterol,2004,99:2051.

[44]Watt AM,Faragher IG,Grifn TT,et al.Self-expanding metallic stents for relieving malignant colorectal obstruction:a systematic review[J].Ann Surg,2007,246:24.

[45]Manes G,de Bellis M,Fuccio L,et al.Endoscopic palliation in patients with incurable malignant colorectal obstruction by means of self-expanding metal stent:analysis of results and predictors of outcomes in a large multicenter series[J].Arch Surg,2011,146:1157.

[46]Jung MK,Park SY,Jeon SW,et al.Factors associated with the longterm outcome of a self-expandable colon stent used for palliation of malignant colorectal obstruction[J].Surg Endosc,2010,24:525.

[47]Meisner S,González-Huix F,Vandervoort JG,et al.Self-expandable metal stents for relieving malignant colorectal obstruction:short-term safety and efcacy within 30 days of stent procedure in 447 patients[J].Gastrointest Endosc,2011,74:876.

[48]Khot UP,Lang AW,Murali K,et al.Systematic review of the effcacy and safety of colorectal stents[J].Br J Surg,2002,89:1096.

[49]Maetani I,Tada T,Ukita T,et al.Self-expandable metallic stent placement as palliative treatment of obstructed colorectal carcinoma[J].J Gastroenterol,2004,39:334.

[50]Kim BC,Han KS,Hong CW,et al.Clinical outcomes of palliative self-expanding metallic stents in patients with malignant colorectal obstruction[J].J Dig Dis,2012,13:258.

[51]Suzuki N,Saunders BP,Thomas-Gibson S,et al.Colorectal stenting for malignant and benign disease:outcomes in colorectal stenting[J].Dis Colon Rectum,2004,47:1201.

[52]Yoon JY,Park SJ,Hong SP,et al.Outcomes of econdary self-expandable metal stents versus surgery afer delayed initial palliative stent failure in malignant colorectal obstruction[J].Digestion,2013,88:46.

[53]Yoon JY,Jung YS,Hong SP,et al.Outcomes of secondary stent-in-stent self-expandable metal stent insertion for malignant colorectal obstruction[J].Gastrointest Endosc,2011,74:625.