直肠癌术后吻合口瘘影响因素及防治的研究进展

赵泽云，王 爽，穆 玉，张明威，李永波，薛旺生，王 旻*

(吉林大学第二医院 1.结直肠肛门外科;2.皮肤科，吉林 长春130041)

直肠癌是目前最常见的恶性肿瘤之一，根据癌症研究中心统计，在世界范围内结直肠癌的发病率居男性发病率第3位，女性第2位，病死率占所有恶性肿瘤第2位[1]。自1982年Heald等首次提出全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)的概念[2]，现在TME已经成为直肠癌手术的标准。 近年来，随着对解剖结构的进一步深入研究及手术器械的改进，直肠癌的保肛手术率明显增加。但吻合口瘘依然是直肠癌手术中一大难题，一旦发生瘘，将严重影响术后恢复进程甚至造成患者死亡。本文就直肠癌吻合口瘘的相关影响因素及防治措施作一综述。

1 自身状态

1.1年龄研究发现，年龄与吻合口瘘的发生率呈正相关。随着年龄的增长，机体免疫力下降、组织修复愈合能力降低、对手术等的耐受程度降低，吻合口瘘的发生率有所增加。周灿等[3]通过对1999年-2009年我国19篇关于直肠癌的文章进行Meta分析得出年龄≥ 60 岁的患者吻合口瘘的发生率高于<60岁者，且两者间具有统计学意义。但李世邦等[4]对2002年-2012年的19篇文章通过Meta分析得出吻合口瘘与年龄两者之间无关。

1.2性别男性的吻合口瘘发生率高于女性。主要原因是男性的骨盆较女性狭窄，手术操作空间受限，难度系数增大。曾祥岳等[5]对734例直肠癌患者进行大样本分析，得出一致结论。Rudinskaite等[6]的研究证明高位直肠癌中性别无统计学差异，中低位直肠癌中男性瘘的风险高于女性。也有相关文献指出吻合口瘘的发生率与性别没有相关性。赵文韬[7]等通过对158例直肠癌切除患者进行单因素分析，发现年龄、性别均与吻合口瘘无关。

1.3体质指数(BMI) 肥胖的患者吻合口瘘的发生概率更高。这主要由于肥胖患者直肠侧壁脂肪组织较多，手术操作困难增大，且肥厚的系膜在盆腔骶岬处受压影响局部血供。Buchs等[8]的研究发现BMI>25的患者吻合口瘘明显高于BMI≤25组。张展志等[9]通过对行腹腔镜直肠癌患者进行对比研究得出相似结论。

1.4新辅助治疗新辅助治疗的目的只要是使肿瘤降期、减少局部复发及远处转移。但是由于继发性纤维化和新生血管的生成导致手术难度增加，吻合口瘘的风险随之增高。曾祥跃等[5]的大样本研究证实此结论。Camma等[10]的一项Meta分析结果证实吻合口的发生与放疗的剂量有关，剂量越大，瘘的可能性越高。

1.5术前肠梗阻术前存在肠梗阻使肠壁水肿、术中肠管吻合困难，且无法进行术前肠道准备，大量厌氧菌产生细胞毒性，继发感染增加瘘的风险。Ruggiero等[11]的多中心研究表明术前合并肠梗阻及急诊手术的患者吻合口瘘的发生率及死亡率均较对比组高。

1.6糖尿病糖尿病患者并发微血管病变，导致直肠吻合口血供不足增加瘘的风险[12]。同时蛋白的糖化使蛋白变性，组织愈合能力减退、抗感染能力降低。苏江[13]对218例直肠癌患者进行回顾性分析发现合并糖尿病的患者瘘的发生率明显高于对照组。

1.7营养状态低蛋白血症的患者更易并发瘘。低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，液体转移至组织间液，引起肠壁水肿影响吻合口愈合。同时低蛋白使胶体合成减少，组织修复再生能力减低。Tisdaled等[14]的国际多中心研究证明白蛋白水平<30 g/L时更易发生瘘。苏江[13]的结论与此一致。张展志等[9]的研究行腹腔镜直肠癌的患者发现术前白蛋白<45 g/L吻合口瘘发生率显著高于对照组。

1.8肿瘤位置肿瘤距离肛缘越近，手术分离越困难、止血越不精确、肠管闭合越难分离周围脂肪组织、吻合时张力越大，尤其是在开腹手术中，手术视野更加受限，增加盲目钝性分离可能。江苏[13]的研究数据显示距离肛门5.5 cm以下的患者术后吻合口瘘发生率显著高于5.5-7 cm(P=0．0241)。孔杰等[15]认为吻合口距离肛门<5 cm是直肠癌吻合口瘘的独立危险因素。

2 手术相关因素

2.1吻合方法传统手术采用手工吻合方法，受操作人员技术水平的限制，导致吻合口针距、进针深度等不易控制，瘘的风险增加。随着医疗技术的革新及医疗器械的改进，双吻合器的技术应用越来越广，特别适合中低位直肠癌，操作简单、安全可行、切缘切割整齐，降低了吻合口瘘的发生率。闭合器、吻合器选择不当，未能与患者肠壁厚度相适应，吻合时肠管有皱褶，钉合不严密，均易造成瘘。苏江[13]的研究表明双吻合器在超低位直肠癌中更有优势，但与单吻合器相比没有统计学差异。

2.2预防性造瘘预防性造瘘一般在末端回肠或横结肠行双腔造瘘，主要目的是为了减轻吻合口的压力及防止感染。通过粪便的转流，给吻合口周围提供相对清洁的环境，即使发生吻合口瘘，粪便主要经末端回肠造瘘口排出，能促进下游吻合口的生长。且患者可以早进食，促进肠道蠕动、吸收及机体机能快速恢复。张培新等[16]认为末端回肠预防性造瘘对低位直肠癌吻合口瘘有保护左右。曹海生等[17]对312例直肠癌患者进行统计分析，其中行横结肠预防性造瘘的患者发生瘘的概率为3.2%，对照组为8.4%，两者具有统计学意义。

2.3手术时间、术中出血量Qu H等[18]通过对7个前瞻性研究、7个回顾性研究的4580例患者进行汇总分析，发现手术时间过长(P=0.000 2)与吻合口瘘密切相关。目前对于手术时间、术中出血时间与吻合口瘘的关系尚无一致的结论。孔杰等[15]对446例中低位直肠癌手术患者进行统计分析，发现手术时间>140 min瘘的发生率为8.4%，≤140 min瘘的发生率为7.7%，P值>0.05，没有统计学意义。张展志[9]等通过单变量分析，手术时间以4 h为界、术中出血量以300 ml为界，发现两组间与吻合口瘘没有相关性。

2.4手术术式有研究指出腹腔镜手术与传统开腹手术相比，对机体的损伤较小、手术操作更精确、对周围血管、神经的损伤更小，术后恢复快，吻合口瘘的风险更低。Bennis等[19]指出腹腔镜虽然具有创伤小等优点，但瘘的风险较高。可能由于腹腔镜手术初始推广阶段术者对手术器械的熟练度及手术视野的不适应导致瘘的发生率较高。付大鹏等[20]对8篇文献中的2603例直肠癌患者进行Meta分析发现腹腔镜组瘘的发生率是开腹组的1.25倍，但两者之间没有统计学意义。

2.5盆腔引流管引流管放置数量过少或位置不当，导致盆腔积液引流不畅，继发盆腔感染及盆腔积脓，不利于吻合口生长。王新等[21]研究发现引流管数量与吻合口瘘没有统计学意义。

3 预防方法

3.1术前准备充分术前准备包括肠道准备及全身营养准备。对于不伴有肠梗阻的患者一般于术前1-2日行清肠准备，常用的药物有聚乙二醇散剂等。同时提前3天进行肠道抗生素口服，常用的有甲硝唑片联合庆大霉素胶囊；伴有肠梗阻的患者可给予清洁灌肠等处理，病情允许时可于内镜下行肠道支架植入术，待梗阻缓解后择期行根治性手术。全身营养准备包括术前积极纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱，控制血糖水平等[22]。

3.2术中操作精细术中合理、规范、精细的操作关系手术的成败及术后恢复的效果。直肠癌手术的关键步骤是肠系膜下动脉根部的游离、盆腔直肠周围肠管的裸化及肠管吻合。肠系膜下动脉的寻找需依赖正确的膜解剖层次，合理的解剖层次可减少对周围血管、神经的损伤；肠管的裸化尽量完整，既要遵从TEM的操作原则，同时保证术中未伤破肠管；肠管吻合口保证有血管供应及尽量减少吻合口张力。术中肛管、骶引及腹引的位置及对引流管的正确选择及放置也可降低吻合口瘘的发生。吻合口上方留置肛管对于早期肠道内产生的气体、粪便起到减压、引流作用[23]。对于术中吻合欠佳或吻合口位置较低的患者可行末端回肠或横结肠预防性造瘘术。

3.3术后护理到位切口换药、腹部引流管观察、肛管及骶引的观察及处理可以及时避免瘘发生或当瘘发生时采取有效措施。无论腹腔镜手术还是开腹手术严格进行术后切口换药，特别注意调整盆腔引流管的位置，保证引流充分。建议术后1天可进食少量水，争取术后3天进食全流食，促进肠蠕动[22,24]。

4 治疗方法

4.1保守治疗直肠癌吻合口大部位位于盆底腹膜返折处，一旦发生吻合口瘘，若瘘的范围不是很大，肠内容物易局限于盆底或骶前，较少出现弥漫性腹膜炎,为保守治疗提供了依据[25]。常用的方法有禁食水、营养支持、抗生素控制感染、引流管冲洗、彩超或CT引导下穿刺[26]。

4.2手术治疗如果保守治疗后吻合口瘘局部症状没有得到有效控制，应积极手术治疗[27]。最常见的处理方法是行二次手术末端回肠造瘘术，术中腹腔冲洗引流可有效控制感染；对吻合口瘘可进行局部加固缝合防止病情进一步进展；回肠造瘘使粪便转流，减轻吻合口压力。

综上所述，对于外科医生而言吻合口瘘一直是直肠癌患者手术的一大挑战。掌握其高危因素可以有效的规避一些风险，一旦发生吻合口瘘，积极有效的内外科干预可以将损失降至最低。

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