活血利水法治疗骨伤科术后肢体肿胀的研究进展

陈会会 陈孙裕 李 坚

1.福建中医药大学，福建福州 350122；2.厦门大学附属福州市第二医院运动损伤科，福建福州 350007

肢体肿胀是骨伤科术后最常见的临床并发症之一，处理不及时容易引起术后疼痛，增加术后感染、骨折不愈合等风险，已成为临床必须处理和面对的问题，越来越引起人们的重视。研究发现早期正确的干预，可阻止肿胀的进一步发展，对于促进术后患肢功能的康复极为重要。目前对于骨伤科术后肢体肿胀西医治疗上常采用七叶皂苷钠或甘露醇治疗，虽然疗效肯定但容易引发局部静脉炎、电解质紊乱及肝肾功能损害等并发症[1-2]。因此寻找疗效确切、痛苦小、副作用少的治疗方案成为近年来的主要研究方向。中医药在消除组织水肿方面具有明显优势[3-5]，近年来各医家采用“活血利水法”医治骨伤科术后肢体肿胀均取得较好的临床疗效。中医药的介入弥补了西医治疗上的不足，具有广阔的应用前景，现将研究进展综述如下。

1 病因病机

祖国医学认为人体之血行于脉中，流布全身，循环无端，周行不息，骨伤科术后患处经络损伤，血瘀气闭，脉走不利，营血离经，聚于局部，进而出现肢体肿胀、疼痛、活动受限等临床表现，故有“血有形，病故肿”“气伤痛，行伤肿”之说。正如《正体类要》中所述：“肢体伤于外，则气血伤于内，营卫有所不惯，脏腑由之不和”。吴谦在《医宗金鉴》中也指出：“人之气血周流不休，稍有壅滞，即发肿胀……伤后肿痛者，乃瘀血凝结作痛也。”何梦瑶在《医碥》中指出“气、水、血三者常相互影响而治病，有先病气滞而后血结者，有先病血结而水随蓄者，血有余便是水”，认为血瘀和水阻同为病理产物，二者互相交织而致病。唐容川在《血症论》中指出“凡跌打未破皮者，其血坏损，伤其肌肉则肿痛……瘀血化水，亦发水肿”。总言之，祖国医学认为“血瘀气滞，瘀水互结，血水同病”是骨伤科术后肢体肿胀的主要病机。

2 治疗原则

祖国医学在诸多经典著作中对该病均有较深的认识，并提出了治疗方法。《素问》云：“结着宜散之，逸者宜行之……血实者宜决之”。仲景在《金匮要略》中明确提出了“血不利则为水”的观点，认为血与水生理上相互依存，病理上互相影响，丰富了《内经》中论述的病机及医治原则，对后世医家医治伤科术后所致的肢体肿胀采用“活血利水法”提供了理论指导。清代医家唐容川在其《血证论》中也指出：“血瘀不离水，水病不离血……血积即久，亦能化为痰水……瘀血流注，亦发肿胀，乃血变水之证”，治疗上则指出“令瘀血化水而下……瘀血去路，不外二便”，故应引导瘀血从便溺出而取得消肿之效。概括之，骨伤科术后患肢肿胀乃血瘀气滞、瘀水互结所致，治当活血祛瘀，利水消肿。

3 临床研究

骨伤科术后，患处血脉受损，血不行其道聚于局部而成瘀血，瘀血内阻，经脉闭塞，气机失调，瘀水阻滞而发肿胀，根据仲景“血不利则为水”的观点，在治疗上应以“活血利水”为基本大法，再辅以行气利水之剂，使气血通畅，水湿得以运行，肿胀自然迅速消退。蒋科卫等[6]研究认为伤科术后患处肿胀，是由于经脉受损，瘀血内阻，气机不畅，津液失布，水饮外溢所致，故治疗上不可单纯投以活血化瘀药物，而应以活血利水之法论治，才能取得良好的治疗效果。秦天芝等[7]通过对比研究进一步论证了医治骨伤科术后肢体肿胀采用活血与利水相结合的方法治疗效果明显优于单纯的活血化瘀、理气止痛法。刘永裕等[8]治疗闭合性内踝骨折早期患肢肿胀患者60例，实验组采用活血利水法效率为96.7%，对照组采用单纯活血化瘀法治疗效率76.7%，认为瘀血内阻，水湿停滞是创伤后肢体肿胀的基本病机，治疗上采用活血利水法对肿胀消退、缓解疼痛等方面疗效显著。肖黎等[9]认为急性软组织损伤所致的肢体肿胀，乃瘀水互结所致，故治疗上应在活血化瘀的基础上加以利水、利尿药物。研究证实，活血利水法在消除软组织损伤所致的肿胀方面疗效显著，治疗效果明显优于传统的活血化瘀法。肖群飞[10]治疗骨折术后患肢肿胀患者60例，对照组采用口服西医地奥思明片治疗，实验组采用口服中药治疗，结果中药治疗效果明显优于西药组，认为骨伤科术后耗气伤血，气虚血瘀，津液失布而发肿胀，治疗上以活血化瘀为主兼以益气、利水能取得较好的临床疗效。赵春栋等[11]研究表明活血利水中药联合甘露醇静滴治疗骨折术后肢体肿胀疗效明显优于单纯甘露醇组，甚至单纯活血利水中药治疗效果亦优于甘露醇组，认为采用活血利水法治疗骨伤科术后患肢肿胀疗效确切，值得临床推广。

4 用药规律

由于辨证标准的不统一，各医家在临床实践中将辨证与辨病相结合，采用活血利水法治疗骨伤科术后患肢肿胀的用药也以经验方为主。刘武等[12]应用名老中医杨文玉教授的经验方（土鳖虫、泽兰、赤芍、粉防己、车前子等）治疗骨折术后320例取得良好效果，认为活血利水方对缓解术后患肢肿胀、疼痛等方面疗效确切。殷弢[13]对60例术后患肢肿胀的患者进行研究，其中对照组采用基础治疗（口服去痛片+抬高患肢）；实验组在基础治疗上加服自拟活血止痛汤（当归15g、苏木18g、红花9g、川芎12g、没药 6g、乳香 6g、紫荆藤 15g、三七 3g（冲服），赤芍12g、落的打9g、陈皮6g、地鳖虫3g、甘草3g等）结果实验组疗效明显优于对照组且疼痛时间、肿胀程度和时间均低于对照组。崔波[14]采用名老中医杨文玉教授的经验方活血利水方（土鳖虫12g、赤芍12g、益母草 10g、泽兰 10g、防己 10g、车前子 10g、桔梗10g、枳壳10g。）治疗关节镜术后膝关节肿胀患者60例，疗效显著。关威等[15]对86例全髋关节置换术（THR）后出现肢体肿胀的患者进行研究：将患者随机分成两组，给药前两组均予手法按摩肿胀部位，以促进局部血液循环，按摩时间控制在5 ～ 10min。按摩后实验组予自拟消肿止痛方（桃仁、红花、川芎、赤芍、天花粉各10g，三七、当归、杜仲、牛膝、续断、炮山甲各15g，乳香、没药各8g，炒大黄5g）外敷治疗；对照组予西药硫酸镁外敷治疗。结果实验组患者肢体肿胀消退效果明显优于对照组，且不良反应少。陆永刚等[16]自拟益气活血利水方（生黄芪 60g，当归 20g，桃仁 15g，赤芍 15g，红花10g，川芎 20g，桂枝 20g，茯苓 20g，猪苓 20g，泽泻15g，地龙20g，白术 15g，甘草 5g。）医治骨折术后患肢肿胀患者40例，对照组的有效率仅为77.50%，而实验组总有效率高达92.50%，明显优于对照组，认为采用益气活血利水法医治骨伤科术后肢体肿胀疗效突出，值得临床推广。

5 中药现代化药理研究

李敏[17]认为具有活血功能的中药其药理效应与其对组织间水及血液的调控密切相关。活血化瘀中药既能改善微循环、加快血流，又能抑制PLT集聚、降低血液粘稠度。研究表明具有活血利水功效的中药或中药复方能通过调节水通道蛋白家族（aquaporins，AQPs）的表达起到消肿的作用。黄琛等[18]通过临床研究认为活血利水中药复方能明显改善患者血瘀证证候评分及血液流变学指标，降低hs-CRP水平，改善患者血管内皮功能。王金亮[19]用消肿汤治疗四肢骨折术后患者60例，认为活血利水法中药复方能够降低下肢骨折术后血清D-二聚体、纤维蛋白原水平，预防伤肢DVT。此外不少医家也对活血及利水中药进行单方研究，并证实了其功效。杨晓媛等[20]对活血化瘀之要药——红花进行了深入研究认为，红花黄色素是红花的主要活性成分，具有预防血栓形成，抑制PLT聚集，并能显著的降低PLT最大聚集率，从而论证了该药的活血化瘀作用。桃仁又称核桃仁，是活血化瘀之常用药物，其破血行瘀力强常与红花配伍使用，两药相互促进，进一步增强活血祛瘀、消肿止痛之功。赵永见等[21]对桃仁的药理作用进行归纳总结认为，目前桃仁的有效单体成分尚不明确，但其具有抑制血小板凝集，延长出、凝血时间，抗血栓形成等作用已被证实，从而论证了其活血化瘀的功效。古有云“一味丹参饮，功同四物汤”可见丹参的活血化瘀功效之强大。董晓静等[22]通过动物实验研究认为，丹参能降低血压粘度、减轻血管内皮细胞损伤，并通过上调VEC膜AQP1及下调肾组织AQP2蛋白表达，起到“活血消肿”的功效。利水消肿之佳品——茯苓；现代研究表明茯苓的药效成分茯苓素既能激活细胞膜上的钠钾ATP酶，调节水盐代谢；又是新的醛固酮受体拮抗剂，起到保钾利尿利尿作用[23]。刁铁成[24]研究认为茯苓不仅具有利尿功能，对于调节免疫、保肝、抗癌等方面均有作用。泽泻亦称水泽、如意花等，为利水渗湿之常用药物，多与茯苓合用以增强治疗效果。黄小强等[25]采用代谢笼法研究泽泻不同部位提取物对大鼠利尿作用的影响，结果表明泽泻醇提物“泽泻三萜类化合物”是其利尿的主要化学成分，其中最主要的成分是24-乙酰泽泻醇A；而泽泻水提物之所以能利尿与其中钾离子含量高密不可分。邢增智等[26]对泽泻的化学成分及现代药理进行归纳总结后认为泽泻除有利尿消肿功效外还具降血糖血脂、降血压、抗氧化保护血管内皮、抗动脉粥样硬化、抗草酸钙结石、抗肾炎活性、免疫调节等功效，近年来进一步研究认为其对抗脂肪肝以及防癌方面亦有较好的疗效。

6 存在的问题与展望

综合以上文献，临床上采用“活血利水法”医治骨伤科术后肢体肿胀取得了较满意的临床疗效，对改善术后肢体肿胀、缓解疼痛等方面疗效确切。中药可通过多途径、多靶点发挥疗效，副作用少，使用更安全，治疗上弥补了西医的不足，体现了中医药的优势。但仍存在不足有待完善：（1）缺乏统一的辨证分型及疗效判定标准，可比性较差；（2）目前对“活血利水法”治疗骨伤科术后肢体肿胀的现代药理研究多以单方为主复方研究相对匮乏，对中药的有效成分及其作用机理仍需进一步深入研究。展望：随着科学技术的不断发展、更新以及研究工作的不断深入、完善，争取早日让中医中药的应用更加客观化、标准化。为采用“活血利水法”医治骨伤科术后患肢肿胀提供更加充足的理论依据，坚信该治疗方案必将具有更广阔的前景。