图像引导放射治疗联合肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌的护理

吕素珍，陈芳，张丽珍，应晓珍

（丽水市中心医院，浙江 丽水 323000）

原发性肝癌是一种常见的恶性肿瘤，易转移、复发，多数病例合并肝硬化、肝功能不全。本病确诊一般在中晚期，约80%的患者失去手术机会，肝动脉化疗栓塞（TACE）对本病的近期疗效确切，被认为是非手术疗法的首选[1]。但单纯TACE后常有癌细胞残留，增加日后复发风险，且多次TACE后肿瘤耐药性的产生和术后肝功能受损会影响远期疗效[2]。图像引导放射治疗（IGRT）是将立体定向技术和适形、调强技术融为一体的放射治疗技术。IGRT通过精确的固定、定位和三维计算及显示的方法，日益成为肝癌非手术治疗方式之一[3]。2010年4月-2014年7月本院予IGRT联合TACE治疗原发性肝癌30例，取得了满意的效果，现将护理配合总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组肝癌30例，男20例，女10例，年龄 27～77 岁，平均（49．2±11．5）岁，均符合中国抗癌协会肝癌专业委员会2010年9月广州会议拟定的《原发性肝癌临床诊断与分期标准》[4]，且经病理证实。其中，单发病灶17例，多发病灶13例，Child-Pugh评分A级14例，B级16例，KPS评分＞60分，中位分80分；预计生存期＞3个月。

1.2 治疗方法

1.2.1 放射治疗 IGRT放疗采用Philips直线加速器8MV-X射线或Elekata直线加速器6MV-X射线，三维治疗计划系统包括美国瓦里安公司的三维治疗计划系统（ARTP）、IGRT治疗计划系统及大恒公司的三维治疗计划系统，放射剂量约43．7～88．0Gy。选择1-3个等中心点，5-8个非共面照射野，使90%的等剂量曲线覆盖90%以上的计划靶区（PTV）剂量体积，通过体积剂量直方图进行评估并检查治疗方案。患者均采用图像引导下体部立体定向放疗 （SBRT），SBRT的靶目标是肝内病灶和/或门脉内癌栓，剂量 30～48Gy，中位剂量 36．0Gy，在2周内分6次照射，每次5～8Gy。

1.2.2 TACE术 采用seldinger法[5]，经股动脉插管，先作肝动脉造影，然后超选至靶动脉，一次大剂量冲击疗法，同时进行肝动脉栓塞治疗。先经导管注入化疗药物，然后用碘油乳剂行周围性栓塞，再用明胶海绵行中央性栓塞。药物包括40%超液态碘化油 5～20mL、顺铂 75mg/m2、毗喃阿霉素 40mg/m2、丝裂霉素12mg/m2、吉西他滨1000mg/m2、羟基喜树碱15mg/m2，明胶海绵颗粒栓塞血管，依据肿瘤大小及碘油分布情况选择及调整注入药物量。行TACE治疗1-5次，每次间隔1个月。放疗与TACE治疗间隔2周～12个月。

1.3 结果 本组30例均完成联合治疗，无严重并发症。1例因术前中度抑郁接受心理干预后完成治疗；5例出现不同程度发热，均在对症处理后好转；出现肝功能损害13例，其中2例1级胆红素升高，11例谷丙转氨酶中度升高，经过治疗和护理后肝损害在2周内均恢复至联合治疗前，未出现肝功能衰竭；全部病例均未出现放射性皮肤损害。联合治疗结束后4个月内总有效率为80.0%，中位生存时间 20.05个月，1、2、3年生存率分别为 73.3%、40.0%和30.0%。

2 护理

2.1 心理护理 癌症导致患者产生巨大的负面情绪，而 IGRT与TACE新型的联合治疗模式加剧患者的焦虑心理。入院时热情接待，创造优良的环境、多巡视病房、与患者沟通倾听，了解其心理特点，满足患者及家属合理要求。术前带领患者及家属参观本院放射治疗中心，对放疗的知识进行视频健康教育。同时在放射治疗及介入治疗期间用耐心、细致的语言进行心理疏导及安慰，明确告知手术可能出现的不良反应，并介绍成功的病例，鼓励患者与病友交流经验，使其以最佳的精神、心理状态积极接受治疗[6]。本组1例在治疗过程中表现出中度抑郁，经心理干预及艾司西太普兰片口服后完成治疗。

2.2 癌因性疲乏（CRF）的护理 CRF会给患者带来较为严重的后果，导致治疗中断甚至放弃[7]。IGRT联合TACE治疗加剧CRF。尽早开展肝癌治疗护理相关教育，普及CRF产生的原因和症状等，以改善患者对疲乏的应对态度。从饮食、运动、睡眠等多方面进行干预：根据饮食目标满足个体饮食需求；从短程散步开始进行有氧运动，以减少四肢乏力、下肢疼痛、呕吐等症状；从睡眠环境及睡眠时间等改善睡眠质量。必要时予以药物治疗及中医针灸治疗。本组2例在治疗期间出现中度疲乏，1例经上述非药物综合管理后症状缓解，1例加用参麦治疗后继续完成治疗。

2.3 皮肤损害的护理 放射性皮肤损伤是肿瘤放射治疗的难题。放射性皮肤损伤影响了肿瘤患者放射治疗的剂量和耐受性，严重的放射性皮肤损伤甚至导致放疗被迫中止。护士应指导患者不要自行去除身上的放疗定位红线，选择宽大柔软的棉质内衣裤，以减少衣物对皮肤的刺激。剪短指甲，勤洗手，切忌搔抓或摩擦放射野皮肤。局部放射野禁用除臭剂、香水、化妆品、风油精、酒精或其他未经医生许可的药品涂擦，避免贴胶布、止痛膏药等。不使用过冷或过热物品刺激放射野皮肤，禁止使用肥皂、沐浴露或热水浸浴，可用软毛巾蘸温水轻轻拍洗放射野皮肤，保持皮肤清洁、干燥，避免注射。皮肤脱屑切忌用手撕剥皮屑而加重损伤。应用比亚芬乳膏进行标准化皮肤护理操作流程，能更有效地减轻肿瘤患者放疗皮肤损伤发生的程度[8]，同时甘油/维生素能增加放射野皮肤的保护作用，可以预防和治疗放疗后的皮肤损伤[9]。按照RTOG急性放射性皮肤反应的分级标准[10]，本组未出现皮肤急性放射反应。

2.4 肝损伤护理 传统放射治疗准确性较差，肝功能损伤较大，治疗效果欠佳，IGRT通过图像引导实现了放疗靶目标的准确定位，治疗期间不良反应较少，但对周围正常肝组织也存在一定损伤[11]，可出现肝酶、胆红素升高表现，严重时会出现急性肝功能衰竭，IGRT联合TACE加重了患者肝损伤程度。护理对策：密切观察患者精神、胃纳及恶心呕吐症状，有无皮肤黄染表现，监测肝酶、胆红素指标，如出现肝功能受损表现，或伴有持续高热，应及时提醒医生行B超、MRI检查排除是否合并肝脓肿，根据患者综合情况判断药物性肝损害或放射性肝损害，必要时中止治疗。根据医嘱加强护肝治疗，给予多烯磷脂酰胆碱、甘草酸苷、门冬氨酸钾镁等治疗。本组30例出现肝功能损害13例，其中2例1级胆红素升高，11例谷丙转氨酶中度升高，经过治疗和护理后，肝损害在2周内均恢复至联合治疗前，未出现肝功能衰竭。

2.5 疼痛护理 TACE术后肝区疼痛主要是由于栓塞部位缺血坏死，肝体积增大，包膜紧张所致。IGRT治疗后使肿瘤细胞坏死出现肝区疼痛不适。根据疼痛数字评分量表（NRS）[11]，本组12例不同程度的疼痛评分1-6分。护理上通过观察患者疼痛的部位、时间、性质和疼痛的程度，主动向患者解释疼痛的原因，并耐心倾听。充分运用非药物疗法实施疼痛干预措施，当伴有呼吸急促时可以予低流量氧气吸入并观察病情变化。以上护理措施无效时，应及时报告医生，遵医嘱予以止痛药物，如曲马多甚至吗啡缓释片等。

2.6 饮食护理 肝癌患者治疗期间要保证充足的营养摄入量，使治疗顺利开展，向患者讲解营养均衡摄入的重要性，作好饮食计划，保证每日的摄入量，指导其进食优质蛋白、高热量、富含维生素和适量纤维素的清淡易消化的饮食，如蛋、牛奶、豆类及其制品，瘦肉、鱼肉、各种绿色新鲜蔬菜、水果，避免食用腌制、辛辣、生硬、过冷过热、粗糙及刺激性食物，避免饮酒，烹调方法宜清蒸、炖、烧、煮烩卤为主，忌用煎炸、爆炒等方法。TACE前后常规禁食4小时，术后给予半流质饮食，如面条、鱼汤、蛋羹等，少量多餐，根据消化功能逐渐恢复普通饮食，鼓励患者多饮水，可促进造影剂的排泄，保持大便通畅。如出现恶心、腹胀等消化系统症状，应及时通知医生，合理用药，缓解消化道症状。IGRT前后1～2小时不要进食，以免引起胃肠道不适。对于无法进食或进食量过少的患者可考虑遵医嘱给予肠内、外营养支持，以维持机体代谢的需要。本组2例予肠外营养等治疗措施。

2.7 出院指导 建立护患联系单，通过电话随访、门诊随访、居家上门随访等方式实施延续性护理干预。指导患者保持稳定的情绪，制定个性化的活动方案，饮食上仍应高热量、高维生素、低盐、低脂，清淡易消化的饮食。保持大便通畅，避免用力排便。尤其应避免中药等治疗，以免加重肝脏的负担。运用注意力转移、癌症日记等方法缓解各种不适症状。充分运用社会支持系统帮助患者进入正常社交生活，提高生活质量。联合治疗出院后1个月内每周复查肝功能1～2次，1个月后复查B超、CT、甲胎蛋白、肝功能。

3 小结

IGRT联合TACE使肝癌治疗进入一个新阶段，本组在介入姑息治疗的基础上再结合图像引导放射治疗。缩短了治疗时间，避免了以往单纯放疗或介入治疗而拖延了肝肿瘤的彻底治疗。通过随访显示，IGRT联合TACE治疗原发性肝癌是安全有效的。该方法不良反应较轻，一般患者均能耐受。护理上应注重对联合治疗患者依从性和并发症的观察，预防和减少不良反应发生，使治疗能顺利进行，使患者生存期延长并提高其生活质量。