杨文明教授治疗产后抑郁症临床经验

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产后抑郁症(postpartum depression，PPD)在美国精神病学会第4版《精神疾病的诊断与统计手册》中定义为：既往无精神疾病史产妇产后4周内首次出现抑郁症状，临床医生及研究者将这一概念时限扩展到产后一年以内。主要临床表现包括失眠或嗜睡，情绪波动大，需求改变，恐惧受到伤害，极端担心新生儿，过度悲伤或哭泣，多疑，时常感到内疚和无助，难以集中注意力和记忆减退，失去爱好和兴趣，有杀婴及自杀倾向[1]。有研究数据显示：国外PPD发生率为3.5%～33.0%，国内为3.8%～43.12%，且不断加快的生活节奏其发生率逐年上升[2]。近年来，PPD病人选择中医药治疗方式人数呈不断上升趋势，且取得满意疗效。本研究就杨文明教授从“虚、瘀、气滞、痰湿”角度治疗产后抑郁症的临床经验进行简述。

1 疾病溯源、深领古训

PPD为妇人产后病常见的一种疾病。产后病首见于汉代张仲景的《金匮要略·妇人产后病篇》，其指出：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难”。唐代孙思邈提出： “妇人产讫，五脏虚羸”。清代傅山：“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚”。清代叶天士提出“产后百病，血虚火盛，瘀血妄行而已，必先逐瘀补虚为主”。由此可见，产后病的病因病机主要是由于分娩时用力、出汗、出血或因手术受损等均造成产妇阴血亏虚，百节空虚，元气大伤，加之还要排出胞中余血浊液，故百脉空虚，多虚多瘀是产后生理特征及发病基础[3]。

PPD的发病基础离不开产后的生理特性。PPD在中医学中属“郁证”“脏躁”“百合病”等范畴。《诸病源候论·妇女产后病诸候·产后风虚癫狂候》论述“产后血气俱虚，受风邪，入并于阴，则癫忽发，卧地吐涎……乍并于阳，乍并于阴，故癫狂也”病症。《妇人大全良方》云：“产后气血大伤，心神易浮，不耐惊恐忧悲”等方论。《万氏妇人科》提出：“如心下胀闷，烦躁昏乱，狂言妄语，如见鬼神者，此败血停积，上干于心，心不受触，便成此症”。《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰：“产后血虚心气弱，惊悸恍惚不安宁”。综合分析古代文献可知，PPD的主要病因病机为气血亏虚、瘀血内阻。

2 病机革新、知常达变

在古人对PPD研究基础之上，杨文明教授结合自身长期的临床经验，将PPD的病机归纳为多虚、多瘀、多气滞、多痰湿四个方面。

2.1 多虚 产妇在分娩过程中无法避免因分娩用力、出血、出汗，或手术受损等造成产妇元气亏损，亡血伤津，百脉空虚，脏腑失养而发病。“多虚”为产后的生理特点之一，也是PPD的发病基础。主要表现的脏腑为心、肝、肾。心主血，为“君主之官也，神明出焉”，即指心有主司精神意识思维活动元气大伤，的作用[4]。产后心血亏虚，则心不能主神明，出现精神意识思维活动异常。如《陈素庵妇科补解》提出：“产后恍惚，由心血虚而惶惶无定也，心在方寸之中，有神守焉，失血则神不守舍，故恍惚无主，似惊非惊，似悸非悸，欲安而忽烦，欲静而反忧，甚或头旋目眩，坐卧不安”。女子以肝为先天，肝体阴用阳，肝为藏血之脏，以血为体，肝主疏泄，调畅气机，以气为用。女子以血为用，养胎需血，生产失血，哺乳用血，故产后易致肝血不足，以致肝气疏泄功能不及，即全身气机和情志活动不得调畅，出现肝气郁结，闷闷不乐、悲忧善感、胸胁胀痛等，形成肝血虚兼肝气虚或不舒证[5]。肾藏精，主生殖生长和发育，为“五脏阴阳之本”。妇人产后血虚阴损，最易受累的为肾阴。《傅青主女科·产后四肢浮肿第七十三》指出：“夫产后之妇，气血大亏，自然肾水不足，肾火沸腾；然水不足则不能养肝，而肝木大噪，木中乏津，木燥火发。”由此可以看出，肾水不足，肾火沸腾导致肾水不能滋养肝体，出现肝木大噪，肝郁化火而发的产后郁证。

2.2 多瘀 正常情况下，产后女子胞宫自身不断排出余血浊液，使瘀血去，新血生。但因产后胞脉空虚，若寒邪乘虚入胞与血相搏，瘀血内阻或胞衣残留影响冲任，引起恶露经久不尽、产后恶露不下等，致瘀血停滞[6]。产后“多瘀”为产后生理特点之一，叶天士《叶氏女科证治·产后总论》中提出“产后百病，血虚火盛，瘀血妄行而已，必先逐瘀补虚为主”。瘀血是指体内有血液停滞而产生形成的病理产物，包括体内淤积的离经之血及因血液运行不畅，阻滞于经脉或脏腑内的血液[7]。瘀血形成之后，阻碍气血运行，造成脏腑功能失调。机体正常的精神活动须得到血液滋养，血液作为神志的核心物质基础，若体内产生瘀血，而变生郁证、癫狂、痫病、痴呆等神志疾病[8]。瘀血内停部位不同，表现出来的症状亦不同。瘀血阻于心，除可见心悸胸痛之外，还可出现神明失司，神志失常发为郁证。瘀血阻于肝，除可见胁痛痞块之外，还可出现疏泄失职，情志失和，闷闷不乐，悲伤欲哭，即PPD的常见表现。瘀血阻于经脉，影响气的正常运行，气机失畅，情志抑郁。

2.3 多气滞 《灵枢·本神》提出：“愁忧者，气闭塞而不行”，《诸病源候论·气病诸候》提出：“结气病者，忧思所生也，心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”；《临证指南医案》有：“郁则气滞”；《医学真传》说：“盖冲任之血，肝所主也”；《知医必读·论肝气》曰：“女子属阴，阴性凝，易于怫郁”；产后“多虚、多瘀”的生理特点易导致气滞。

总之，从生理病理角度均说明气滞在本病形成过程中起到重要作用，其中以肝气郁滞最突出。《难经本义》曰：“气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也”，说明气与血的关系，通常概述为“气为血之帅”“血为气之母”。气行则血行，气滞则血瘀。血瘀亦可致气滞，两者相互作用，相互影响发为郁证。气滞日久，日久化热，导致心肝火旺，可见心神不宁，易怒，或狂躁妄动等。

2.4 多痰湿 《丹溪治法心要》谓：“痰之为物，在人身随气升降，无处不到，无所不至百病多有兼此者，世所不识”。PPD亦是如此。上文论述的“多虚、多瘀、多气滞”均可导致肝失疏泄，疏泄失职则津液输布障碍，津液不能“水精四布，五经并行”，出现痰湿内蕴等水道不利症状；脾胃运化功能受损，出现中焦纳运不和，脾胃升降失司，酝酿痰湿。朱丹溪提出“肥白人多痰湿”观点。随着生活水平提高，妇人在怀孕期间应生理需求常大量进食高能量食物，使得体重增加明显，多属“肥白之人”，且产后长期少动、久坐、久卧易气机不畅，脾胃功能呆滞，久则痰湿内生。痰饮的致病特点有：阻滞经脉气血运行、阻滞气机升降出入、影响津液代谢、致病广泛、变化多端、病程缠绵、易于蒙蔽神明。痰一般可分为有形之痰和无形之痰。有形之痰与产后败血均为病理产物性病因，易于阻遏气机，而致气机郁滞失畅；无形之痰变化多端，病证错综复杂，素有“百病多由痰作祟”“怪病多痰”之说。PPD属于中医的“百合病”“脏躁”等范畴，对其描述多为“精神恍惚”“乍见鬼神”等，这些都可归纳为“怪病”之说，多由痰作祟，且痰湿易于随气上逆，蒙蔽清窍，扰乱心神而出现神志异常发为郁证。

3 临证论治、不泥古方

杨文明教授根据PPD“多虚、多瘀、多气滞、多痰湿”的四大特点，本着“勿拘于产后，亦勿忘于产后”“治病必求于本”的原则，秉承“虚者补之，实者泻之”治则，立健脾补肾、养肝行气、化痰袪瘀之法。

3.1 健运后天，滋补先天 脾胃乃后天之本，气机升降之枢纽，脾胃健旺则气血化生有源，气机得畅，水湿得以运化。张仲景《金匮要略》曾言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，徐经世教授认为“郁之为病虽多由肝起，然土虚木郁而致病者，临床亦可见之，而其中治法，当和缓中州，调治脾胃，以达抑制木郁，反克取胜”[9]。进一步强调PPD的治疗过程中健脾实脾的重要性。常用四君子汤、补中益气汤等加减。肾藏精，肾阴肾阳为一身阴阳之本。产后肾精易亏损，则肾阴阳失衡，将累及其他脏腑阴阳失调。产后滋补肾阴，可达到调整一身之阴阳，阴平阳秘则气血冲和，郁证可消。常用六味地黄丸、左归丸等加减。先后天之精两者相互资助，互相为用。

3.2 调治“将军”，以气为首 “百病生于气”，气顺则症除。纵观古方，凡治郁者，无不着眼于行气解郁，朱丹溪虽有六郁之论，但六郁之中又以气郁为首，其所制越鞠丸、六郁汤皆以理气开郁为主。《证治汇补·郁证》亦曰：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积犹当分多少治之。”进一步说明行气的重要性。常用越鞠丸、半夏厚朴汤等加减。调气的关键之处在于调肝，因肝主疏泄，若肝疏泄失职则气机升降不利，气滞而郁。治肝大法为“养肝”和“疏肝”。肝体阴而用阳，体现“阳常有余，阴常不足”之理，产后“多虚”，肝血、肝阴不足多为常见，因此在PPD治疗过程中养肝之法不可忽视。常用一贯煎加减治疗。肝气郁滞者，予以疏肝解郁之法，即“木郁达之”。疏肝不亦伤正，应加以养血柔肝之品。常用逍遥丸等加减。

3.3 痰瘀多怪，责之其本 “怪病多由痰作祟、顽疾必兼痰和瘀”之说确立化痰袪瘀为治疗本病基本思路。杨文明教授推崇朱丹溪所谓：“痰之为物，在人身随气升降，无处不到，无所不至百病多有兼此者，世所不识”，治疗PPD时常注重治痰。“脾为生痰之源”，产后脾胃虚弱易生痰湿，庞安常又言：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣”，故化痰之剂中每多配伍健脾理气之药。常用二陈汤、温胆汤等加减。根据产后“多虚、多瘀”的生理特点，活血化瘀时须佐以养血，使袪邪而不伤正，化瘀而不伤血，需做到瘀血得去，新血得生。常用生化汤等加减。

杨文明教授临证数十载，积累丰富经验，本研究从“虚、瘀、气滞、痰湿”角度论治产后抑郁症，辨证加减用药，临床疗效肯定，并注重产后女子心理治疗，常关心病人自身情绪的变化，耐心倾听，予以劝慰。正如《妇人大全良方》所谓：“改易心志，用药扶持”。以上仅就杨文明教授治疗产后抑郁证的临床经验略述一二，但非全貌，与同道分享。