慢性丙型肝炎干扰素强化治疗失败患者的PR联合DAA再治疗研究

路遥　郝红晓　申戈　吴淑玲　刘如玉　胡蕾苹　常敏　曹卫华　王星月　冉崇平　齐天林　吴云忠　杨民　张璐　李明慧　谢尧　徐道振

100015 北京，首都医医科大学附属北京地坛医院肝病中心肝病二科

关于丙型肝炎，据世界卫生组织目前宣布[1]，慢性丙型肝炎感染人群在全球累计超过1亿8千万, 每年因HCV相关肝硬化和肝癌死亡的人数约35万。统计数据显示，近来全球艾滋病死亡人数远远不及慢性丙型肝炎，毫无疑问慢性丙型肝炎感染严重威胁人类健康，已造成严重社会经济负担[2]，这给CHC患者带来严重的心理负担。中国HCV抗体阳性率为1%～1.9%，全世界范围约15%HCV感染者集中在中国[3-5]。由于丙型肝炎缺乏相应疫苗，无法进行预防接种，这不仅给患者和家属带来严重的心理负担，也严重影响了患者的生命质量，同时给丙型肝炎的进一步传播带来更多的机会，那么，对于丙型肝炎患者的治疗，在阻断丙型肝炎的传播、改善患者长期生存率和生活质量上就具有深远的意义。我国的《丙型肝炎防治指南(2015版)》[6]强调，抗HCV治疗的直接目标是清除HCV病毒，争取临床治愈，在肝硬化患者则以延缓病情进展，改善预后，提高生活质量为目标。

1　材料与方法

1.1研究对象及既往治疗入选标准：本研究入组17例2015年7月至2016年12月在首都医科大学附属北京地坛医院肝病二科诊治的慢性丙型肝炎干扰素强化抗病毒治疗失败患者，包括治疗无应答和复发患者。这些患者既往在干扰素强化治疗前也曾经历过常规剂量的聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林治疗失败(包括以前治疗无应答、部分应答)。复发：治疗结束时HCV RNA为检测线以下或TND，但在随访期6个月又转为阳性。抗病毒治疗开始后，12周时 HCV RNA载量与基线比较，如下降大于2log,但12周时及以后治疗中监测未达检测下限，为部分应答患者；如下降小于2log，为无应答患者。失代偿期肝硬化和肝癌患者，同时有其他肝病、妊娠和哺乳期妇女、合并精神疾病患者均已除外。

既往强化治疗方法：PEG-IFNα-2α 360 μg qw并联合足剂量利巴韦林15～20 mg/kg/d。既往这些患者干扰素强化诊治疗程为：PEG-IFNα-2α 360 μg qw联合足剂量利巴韦林15～20 mg/kg/d治疗24～72周，其中无应答或治疗期间HCV RNA载量仍在检测线以上患者既往强化治疗时间为24周，强化治疗期间治疗期间HCV RNA载量在检测线以下或TND患者既往强化治疗时间为48～72周。

1.2PR联合DAA再治疗患者入组签署知情同意并通过首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会通过。后给于PEG-IFNα-2α 180 μg qw联合足剂量利巴韦林(15～20 mg/kg/d)，同时联合Sofosbuvir 400 mg/d及daclatasvir 60 mg/d治疗24周。

1.3检测指标和疗效判定抗-HCV检测采用第三代Abbott微粒子化学发光法检测试剂检测。分别于治疗前、治疗4、12和24周、治疗结束、停药后12周、停药后24周进行血清HCV RNA检测，血清HCV RNA检测试剂采用Roche CobasAmpliPrep/CobasTaqMan96全自动实时荧光定量PCR检测试剂(Roche, Pleasanton, CA, USA)，操作按说明，其检测下限为20IU/ml，最佳检测阴性状态为TND。HCV基因型在首都医科大学附属北京地坛医院检验科进行，采用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)方法。快速病毒应答(rapid viral response, RVR)定义为血清HCV RNA载量在治疗4周达到检测下线。完全早期病毒应答(complete early viral response, cEVR),定义为治疗12周达到检测下线者。关于疗效观察的主要指标为持续病毒学应答((sustained virological response,SVR),即停药后24周HCV RNA载量仍在检测线以下。

1.4不良反应及相应处理患者应用干扰素后出现流感样症状，予布洛芬口服。用药一周后血象变化，以血红蛋白、血小板、中性粒细胞下降为主要表现，当中性粒细胞小于1.00×109/L时，可观察或口服升高白细胞药物；中性粒细胞小于0.50×109/L时，肌注粒细胞集落细胞刺激因； 当血红蛋白小于90 g/L时,予口服叶酸、速力菲对症治疗，严重时予促红细胞生成素皮下注射；如血小板25×109/L,记为脱落病例。

1.5统计学方法对基线资料进行统计学描述,计量指标以均数、标准差表示,计数资料以频数或构成比表示。采用SPSSll.0统计软件进行统计分析。

2　结果

2.1一般结果其中女性6例，男性11例；年龄19～55岁，平均40.6岁；体重65～120公斤，平均72.5公斤。基因1型15例，基因3型2例；治疗前HCV RNA载量≥2.0×106IU/ml 11例，<2.0×106IU/ml 5例。

2.2治疗情况17例(100.00%)慢性丙型肝炎干扰素强化治疗失败患者完成全程24周治疗和观察，17例患者(100.00%)均获得快速病毒学应答(RVR)，17例患者在治疗期间每12周检测HCV RNA均达到检测下线，17例患者停药后24周均获得SVR，再治疗后SVR率可达100.00%。无论是难治性慢性丙型肝炎干扰素强化治疗复发患者再治疗及无应答患者者再治疗SVR率均为100.00%。

2.3不良反应17例患者中除2例患者外，其余患者均出现流感样症状；6例患者出现轻微头痛；2例患者出现恶心，1例患者出现腹泻。

在治疗期17例患者出现不同程度的血象变化，3例需对症处理。其中2例患者中性粒细胞小于1.00×109/L时，予口服升白细胞作用药物对症治疗,处理后可坚持用药；1例患者血红蛋白小于90 g/L时,对症治疗后完成整个疗程；总之，17例患者均完成整个疗程。上述不良反应在患者疗程结束停止用药后均逐渐得到恢复。

3　讨论

中国属于发展中国家，长期以来我国慢性丙型肝炎的标准方案为聚乙二醇干扰素联合利巴韦林方案，即人们所说PR治疗方案。我国PR方案的SVR率远远高于国外，可能与我国84%以上的慢性丙型肝炎感染者19号染色体上编码白介素28B基因多为rs12979860 CC表型，较CT表型和TT表型更有利于聚乙二醇干扰素清除HCV[5]。但是一份我国多省份的研究显示PR方案的SVR率最高能达70%～90%[6-8]，那余下的10%～30%慢性丙型肝炎患者如何治疗呢？针对于难治性慢性丙型肝炎也有采用PR方案的强化治疗方案[9-10]，在该研究中显示在患者能耐受的情况下应当给予比初治患者和低病毒载量患者更高的聚乙二醇干扰素剂量(360 μg qw)和利巴韦林剂量(往往出现血红蛋白下降)，在不计较经济成本的情况下，患者即使获得早期或6个月时病毒学应答，药物剂量能否继续维持和能否维持足够的疗程即长达1年的病毒学应答时间是影响SVR率的关键[10]。前述研究显示，难治性慢性丙型肝炎采用强化PR治疗方案，成功率75.92%，仍有24.08%失败或复发率。本研究入组17例患者均为经过上述强化PR治疗失败的难治性CHC患者，这部分患者经过多次治疗失败的经历，心理上、身体以及经济上均承受了巨大压力，如何选择有效、经济、复发率低的抗HCV治疗方案成为他们及临床医师的强烈愿望。

伴随着直接抗病毒药物(direct antiviral agent,DAA)的飞速发展，对于难治性CHC患者看到了治愈丙型肝炎的希望。DAA作用的靶点为HCV非结构蛋白(NS3、NS4A、NS4B、NS5A和NS5B)，通过调控HCV病毒周期发挥作用[11-12]。DAA主要分类(1)NS3/4 A蛋白酶抑制剂 (2)NS5A抑制剂 (3)NS5B核苷酸和非核苷酸类似物抑制剂。HCV属于RNA病毒，其聚合酶缺乏修正功能，这决定其突变率高于DNA病毒，因此抗病毒方案需考虑HCV在压力作用下或基线耐药问题。2013年NS5B聚合酶抑制剂Sofosbuvir面世，它作用于RNA依赖性的RNA聚合酶, 属于一种核苷类聚合酶抑制剂，具有HCV泛基因型，并且因其高基因屏障，不易耐药。2015年NS5A抑制剂Daclatasvir面世，使患者可以有更多选择，但缺点是存在基线耐药。由于NS5A 抑制剂强有效的抗HCV作用，目前针对基因1型的DAAs全口服联合方案中，大部分口服方案均以它为基础。耐药的存在，使临床医师倾向支持2种作用机制不同的DAA药物联合应用。回顾文献，临床中NS5A抑制剂Daclatasvir联合Sofosbuvir，对慢性HCV所有基因型均可有效，在临床试验中SVR率可达100%[13-14],

目前慢性丙型肝炎常见的抗病毒治疗方案包括含PR(聚乙二醇干扰素和利巴韦林)的DAA治疗方案和不含PR的DAA治疗方案[15]。随着DAA药物相继在部分国家上市及应用，随着对耐药问题的重视，为减少耐药机率或缩短疗程，包括PR在内的DAA药物方案越来越受到临床医生的关注。针对于本研究17例难治性CHC患者，考虑到患者均为经历强化治疗失败案例，并且均能较好耐受长期干扰素治疗，故选择PR为基础的DAA抗病毒方案。而且从文献报道看[16],对于经治患者，使用Sofosbuvir联合PR方案，治疗12周后，GT-2型患者SVR12为96%，GT-3型为83%，对于初治的GT-1型感染使用这个方案SVR为90%[17]，但是尚未显示是否对于难治性CHC亦是好的效果。如果从减少基线耐药的观点，支持2种作用机制不同的DAA药物联合应用，况且一旦DAA联合应用无效后，也要开始长效干扰素为基础的DAA治疗，并且利巴韦林应用也能为了减少复发率。综上，本研究所涉及17例难治性CHC患者结合患者既往诊疗经历，在患者知情同意基础上，建议治疗方案为PEG-IFNα-2α 180 μg qw并联合足剂量利巴韦林(15～20 mg/kg/d)，同时联合Sofosbuvir 400 mg/d及daclatasvir 60 mg/d治疗24周。从患者治疗结束后随访17例患者均获得快速病毒性应答(RVR)和SVR，再治疗后SVR率可达100.00%。这17例的治疗经验，为临床难治性CHC患者而且是经过PR方案强化治疗无应答或复发的患者提供了一定的治疗建议。因这部分患者在临床尚属少数病例，本研究存在不可避免的缺陷，样本数过少，无法设立合理的对照组，有一定的局限性，在以后的工作中，伴随样本数的积攒，可能会提供更有意义的数据。

本研究中，关于不良反应这方面主要是干扰素及利巴韦林引起的患者血常规方面的变化，关于DAA相关的药物不良反应中，因为治疗方案是联合用药，所以特别强调DAA联合用药中是否出现药物相互作用问题(drug-drug interaction,DDI). 有文献报道当Sofosbuvir与RBV合用时，比较常见的不良反应包括睡眠困难、消化道症状、精神症状以及红细胞计数减少[18]，在本研究中尚未出现严重不良反应，伴随样本数逐渐增加，是否会有更多不良反应表现，尚需持续性观察。

伴随DAA药物的逐渐发展，难治性慢性丙型肝炎患者得到更多的治疗机会，本研究显示难治性慢性丙型肝炎干扰素强化治疗失败患者采用PR联合DAA再治疗方案疗效可以获得SVR，同时缩短治疗时间。PR联合DAA再治疗是提高难治性慢性丙型肝炎干扰素强化治疗失败患者持续病毒应答率的重要措施。

利益冲突:无

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