神经导航辅助下穿刺治疗高血压性小脑出血

张柏林

（赣州市人民医院神经外科 江西 赣州 341000）

1.资料与方法

1.1 一般资料

23例患者，男12例，女11例；年龄55～80岁；小脑半球出血18例,小脑蚓部出血5例，破人脑室者7例，脑积水4例。出血量10～15ml者15例，＞15ml者8例。入院时GCS评分8～13分，无明显脑疝表现。术前均行头部CT薄层扫描。手术血肿穿刺的时间选择7～24h。

1.2 手术方法

采用上海复旦医疗公司DiMexcelim-04手术导航系统。手术步骤：（1）术前行薄层CT扫描（层厚2mm），将数据传输到计划工作站，完成三维图像重建，并标定出血灶；（2）全麻后用Mayfield头架固定头部，启动导航工作站，安装参考球架，调整红外线摄像机机臂，导航棒完成注册；（3）导航定位设计穿刺路径：根据导航定位综合考虑穿刺点，头皮消毒后，颅骨钻孔，“十”字切开硬膜，穿刺针引导引流管连接在导航适配器上，采用轨迹导航模式，在实时监测下将引流管沿血肿穿刺，使引流管侧孔全程在血肿腔中。以5ml注射器缓慢抽吸，一般术中抽吸5ml左右。（4）血肿碎吸：术后24小时内常规复查头部CT，观察引流管位置和血肿关系，术后注射尿激酶2次/d，每次3wu，闭管2h开放，每次注射前抽吸血肿；根据CT复查结果，血肿基本引流干净可拔出引流管;术后控制收缩压于140mmHg～150mmHg之间。

2.结果

2.1 血肿清除情况

20例手术后1～3d拔管，血肿排空量约占总量90%～95%。4例行脑室外引流术；出血增多1例，急诊行开颅手术。

2.2 术后效果

以改良Rankin量表（mRS）评估预后，mRS评分0～2分为恢复良好，随访3月～72月，mRS 0分4例，1分12例，2分4例，3分2例，4分1例，良好率86.9%。

3.讨论

自发性脑出血管理指南[1]建议小脑血肿直径＞3cm 或伴有脑干受压、脑积水表现的患者宜行外科手术。内镜下小脑血肿清除术也是一种快速、安全技术[2]。一些作者进行了小样本的小脑出血穿刺引流治疗，获得满意效果[3，4]；本组资料显示：20例病人手术后3d内拔管，且血肿排空量约占总量90%～95%，改善了血肿清除率，加快了血肿清除时间，患者远期优良率为86.9%%。良好的预后得益于我们术前严格筛选标准。后颅窝空间狭窄，后期脑水肿或脑干局部受压会使小脑出血患者的病情迅速恶化，如不能及时清除大部分血肿，仍不能遏制病情进展可能，我们术前筛选患者时考虑以下几点：（1）血肿量≥10ml，血肿直径＞3cm；（2）CT“岛征”为脑出血再次出血的预测因子[5]，故CT提示血肿规则，无“岛征”；（3）无脑疝征象；（4）排除继发出血因素，术前完善CTA或MRA检查；（5）手术时机，出血后6小时后行手术治疗。伴脑积水者同时行脑室外引流术。同时术前做好后续治疗预案，如穿刺引流术后再次出血，需立即行开颅血肿清除术。

本方法结合了神经导航下定位准确及穿刺图像实时的优点，使穿刺更为精准。该方法优点：术中穿刺方向、穿刺点及穿刺深度均能控制，可以容易将引流管准确置人血肿腔，避免了传统穿刺的盲目性。穿刺后引流管侧孔全部在血肿腔中留置，血肿与引流管侧孔接触范围较大，尿激酶等药物可以充分与血肿发生反应，快速液化血肿，达到完全或大部分清除血肿的目的。该治疗方法缺点：（1）术中使用头部有创固定系统；（2）该术式引流管位于枕颈部，护理相对不便，有引流管受压而引流不畅可能。

综上所述,神经导航辅助下穿刺治疗高血压性小脑出血，具有血肿定位准确，引流管的深度可控制，提高了手术的安全性。