急性爆发性鼻脑型毛霉菌感染致海绵窦血栓形成发病一例

孙亚南，李晓红

1 病例介绍

患者，男，42岁，因“左眼疼痛、视力下降5天，加重伴肢体无力4小时”入院。患者于入院前5 d无诱因自觉左眼胀痛，左眼睑下垂伴视物成双，当地医院查眼眶计算机断层扫描（computed tomography，CT）提示左眼视神经较右侧增粗。于大连医科大学附属第一医院查头CT提示左侧眶内病变，炎症？（图1）诊断为“左眼眶尖综合征”，期间于社区医院静滴抗生素治疗，症状逐渐加重。于入院前4 h突发右上肢无力，且左眼完全失明，伴呼吸急促、周身乏力感，来我院就诊。

既往史：既往长期大量饮酒史。糖尿病病史3年，未规范治疗。

入院后查体：体温36.5℃，心率110次/分，呼吸频率26～30次/分，血压170/100 mmHg；神志清楚，精神萎靡，言语正常。呼吸深快，有烂苹果气味。左颜面部红肿，近鼻旁面颊部皮肤苍白（约3 cm×4 cm大小），局部无明显压痛。左眼无光感，右眼视力粗测正常，眼底视野查体不合作；左眼球外凸，左眼上睑下垂、肿胀，左眼球水平略外展位固定，左侧瞳孔直径4.5 mm，对光反射消失。左颜面部皮肤肿胀致额纹、面纹消失，咽反射存在，伸舌偏左。右上肢肌力0级，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级；右上肢痛觉减退。右侧巴氏征阳性。脑膜刺激征阴性。

图1 患者发病1 d后头CT检查

入院诊断：

海绵窦血栓形成

入院后诊疗经过：急查血常规：白细胞10.12×109/L，中性粒细胞比例85%；C反应蛋白399.13 mg/L；血糖24.38 mmol/L；K+4.92 mmol/L，Na+125 mmol/L，Cl-81.4 mmol/L；尿酮体（3+）。血气分析：pH 7.07，PO2152 mmHg，PCO28.9 mmHg，剩余碱-26.5，HCO3-2.5，乳酸0.9。给予大量补液，胰岛素控制血糖，纠正酸中毒及电解质紊乱，给予美罗培南抗感染对症治疗。患者酮症酸中毒得到迅速纠正，次日复查血气分析提示pH 7.38，PO2192 mmHg，PCO29.9 mmHg，剩余碱-19.2，HCO3-5.8，乳酸1.4。患者入院后第2天出现发热，体温38.2℃，左侧颜面部肿胀加重，皮肤紧绷，左侧鼻翼旁原发白部位皮肤中央可见约3 cm×3 cm皮肤变黑区，并散在小片状破溃出血，周边一圈白色窄带。入院第2天查头磁共振成像提示双侧额叶、左顶、枕、颞叶多发局灶性急性期脑梗死灶，双侧额、蝶、筛、上颌窦炎症（图2）；胸腹CT：右上肺及左下肺少许密度较高斑片状影。胰腺萎缩多发钙化，符合慢性胰腺炎表现。入院后第2天下午患者意识水平较前下降，出现嗜睡，当日傍晚，家属因经济问题放弃治疗，离院回家。于患者出院前取其皮肤破溃处分泌物行真菌涂片及培养检查，可见真菌菌丝，培养数日后见毛霉菌菌落生长。根据患者临床表现及相关理化检查诊断为急性爆发性鼻脑型毛霉菌感染。出院后第2天电话随访，患者左眼球爆出、出血，意识丧失，随后死亡。

2 讨论

脑毛霉菌病是由毛霉菌感染所致的急性或慢性中枢神经系统疾病，是一种严重的真菌感染性疾病。感染常始于上鼻甲和鼻旁窦，起病急，发展快，病情凶险。最先累及海绵窦并出现相应的症候群。侵及颈内动脉并出现颈内动脉狭窄或闭塞的症候群[1]。发病病灶表现为鼻腔、鼻窦黑色血性黏稠分泌物，眼眶周围剧烈疼痛，眼球突出，眼睑下垂。头磁共振检查可见海绵窦、脑膜和脑实质多发影像学改变（图2）。脑脊液、原发病灶分泌物、脑组织活检可检测到毛霉菌丝或培养数日后见毛霉菌菌落即可支持毛霉菌病的诊断。

本例患者临床表现有眼眶部肿胀、眼动神经受累及影像学证据支持海绵窦血栓形成，而海绵窦血栓形成最常见原因即为感染，且该患者无肿瘤、外伤及海绵窦动静脉畸形证据，更加支持为感染导致。而患者应用足量美罗培南治疗下症状并无改善，急性进展出现意识水平改变，结合患者既往糖尿病病史，严重免疫力低下，鼻部皮肤坏疽处分泌物涂片为菌丝生长，培养后可见毛霉菌菌落，故诊断此病。

该病尚需与曲霉菌病、脑脓肿及非特异性肉芽肿等相鉴别。上诉疾病均易见于有机体免疫力下降、抵抗力低下的诱发因素或病史者。脑曲霉菌病多继发于肺曲霉菌病，有肺部感染症状，经血行播散到脑，引起脑曲霉菌病，一般表现为头痛、恶心、呕吐，但发热多不明显。曲霉菌侵入颅内后多在前颅窝、中颅窝脑膜和脑实质形成炎性肉芽肿或化脓性改变。亦可侵犯动脉血管，出现血管炎或真菌性动脉瘤[1]。而脑毛霉菌病首先出现海绵窦及窦内的颈内动脉病变症状，随后出现脑膜和脑实质损害表现。该例患者海绵窦感染症状突出，且为首先出现的症状，结合眼、鼻部损害的症状，起病急，病情更加凶险，故考虑为毛霉菌感染。而脑脓肿、非特异性肉芽肿等中枢神经系统感染性疾病结合病史、临床表现及影像学检查不难与脑毛霉菌病鉴别。

毛霉菌广泛存在于自然界，可通过空气、尘埃和饮食播散，属条件致病菌。常见感染途径是通过吸入毛霉菌孢子，从鼻及口腔黏膜、眼结膜进入鼻窦、眼眶，蔓延至大脑，进而形成鼻眶脑综合征。急性爆发性鼻脑型毛霉菌感染临床罕见，且死亡率高达60%～80%[2]。临床上主要发生在有严重免疫功能低下的患者，尤其是糖尿病患者（占70%）[3]。糖尿病患者易感染毛霉菌的主要原因是真菌体内的酮还原酶系统能够利用糖尿病酮症酸中毒患者体内的酮体，此外，高血糖和酸性环境减弱了中性粒细胞对菌丝的趋化性和黏附性，也减弱了肺泡巨噬细胞对芽孢和菌丝的抑制作用[4]。本例患者既往糖尿病病史，未控制血糖，合并酮症酸中毒，增加了对毛霉菌的易感性。

图2 患者入院后第2天头MRI检查

毛霉菌侵袭力极强，菌丝可以侵犯感染组织周围的小动脉，通过血管扩散至鼻窦、眼球或大脑[5]。菌丝侵入动脉，可导致血管栓塞，组织坏死，栓塞进一步加重组织的缺氧和酸中毒，也加速了毛霉菌的繁殖和感染的扩散，并使药物不能到达病变组织而导致治疗失败[6]。本例患者可见鼻部皮肤变黑、坏死，且感染进一步侵及海绵窦部，导致海绵窦血栓形成及颈内动脉系统血栓形成；海绵窦解剖结构复杂，交通广泛，感染扩散迅速，使脑深部静脉或小脑静脉受累，患者可出现昏迷、死亡[7]。

早诊断早治疗是决定预后的关键因素[8]。及时、合理地运用各种诊断、治疗手段可以延长患者的生存期，改善生活质量，甚至提高生存率。根治性清创及两性霉素B是治疗该病的两个重要环节，同时控制原发疾病及全身支持疗法也是治疗的重要组成[6]。该患者因早期症状不典型，导致诊断延误，未能及时给予针对性治疗，而后期因其经济状况放弃治疗，也是导致治疗失败的一个关键因素。

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