高危非致残性缺血性脑血管事件与认知障碍

周知微，马萌萌，何俐

缺血性脑血管病是世界范围内致残致死的主要原因。按照缺血性脑血管病的病情严重程度和临床结局，可将其分为致残性缺血性脑血管事件（遗留残疾）和非致残性缺血性脑血管事件（non-disabling ischemic cerebrovascular events，NICE）（不遗留残疾）。一部分NICE患者在一段时间内复发成为严重的卒中，称为高危非致残性缺血性脑血管事件（high risk non-disabling ischemic cerebrovascular events，HR-NICE）[1]。卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是卒中常见的并发症，不仅降低患者生命质量，而且显著缩短卒中患者的生存时间，给家庭及社会带来了沉重的负担。HR-NICE所致认知障碍症状隐匿，不易察觉，影响患者精细工作能力及社会活动，导致患者生活质量下降，需要高度重视。本文对HR-NICE及HRNICE所致认知障碍进行全面综述，为临床实践提供参考。

1 定义

HR-NICE是一类医学急症，包括以下三类人群：①发病时间＜24 h的高危短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）（ABCD2≥4分）和轻型卒中；②急性多发性脑梗死；③颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄≥50%[2]。认知功能包括记忆、注意、语言、执行、推理、计算和定向力等多个领域。认知障碍指上述领域中的一项或多项功能受损，可以不同程度影响患者的社会功能和生活质量，严重时甚至导致患者死亡。PSCI是指在卒中这一临床事件发生后6个月内出现的达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性，包括了非痴呆性卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment nodementia，PSCIND）和卒中后痴呆（poststroke dementia，PSD）。除颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄≥50%外，HR-NICE所致认知障碍大多属于PSCI定义的范畴。

2 HR-NICE及其所致认知障碍的流行病学及危害

2.1 流行病学 中国每年约有900万人发生轻型卒中。我国2010年TIA流行病学调查发现，中国TIA的患病率约为2.27%，给社会和经济带来巨大的负担[3]。无症状性颈动脉狭窄（狭窄≥50%）的总体患病率为4.2%，而中国南方人群颈动脉狭窄（狭窄≥50%）的患病率为9.4%，中国北方颈动脉狭窄（狭窄≥50%）的患病率较南方高，为17.3%[2，4-5]。

既往研究提示TIA和小卒中患者的认知障碍患病率为5%～70%[2]，各研究的认知障碍患病率不同，可能与各研究间使用的认知障碍筛查量表不同有关。使用简易精神状态量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）量表、蒙特利尔认知量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）和成套神经心理测验（neuropsychological test battery）评估认知功能障碍的研究，其总体认知障碍患病率分别为17%、54%和39%。颈动脉狭窄患者认知障碍的患病率为26.51%，颈动脉狭窄程度越重，出现认知障碍的风险越高。

2.2 危害 HR-NICE的临床表现之一为短暂性认知功能下降（transient cognitive impairment，TCI），即TIA或小卒中患者在1个月内MMSE评分较基线评分升高≥2分，部分TCI会持续存在，增加此类患者发生认知障碍的易感。尽管HR-NICE患者肢体功能可能完全恢复，部分患者的认知功能下降可持续存在[6]，导致HR-NICE后认知障碍。

HR-NICE认知障碍以PSCIND为主，PSCIND发展为痴呆的风险是正常人的6.4倍。HR-NICE患者三大最常见受损的认知领域是视觉运动速度、注意力/执行功能、视空间能力[7-8]。HR-NICE认知障碍不但影响患者的生存率，且严重影响患者的日常生活能力和社会功能，与患者的长期预后不佳有关[9]。

3 HR-NICE认知障碍的识别

HR-NICE认知障碍的危害极大，因此尽早识别HR-NICE患者具有十分重要的临床意义，由于PSCI包括大部分HR-NICE类型，因此主要参考《卒中后认知障碍管理专家共识》的建议对HR-NICE患者综合评估[10]，包括以下几个方面。

3.1 临床评估 临床评估包括病史采集和体格检查两个方面。

3.1.1 病史采集 采集患者的一般情况，包括年龄、性别、文化程度、职业等；详细采集认知障碍的起病时间、起病形式、具体表现；认知障碍是否对日常生活和社会功能产生影响；是否有缺血性卒中病史与认知障碍，以及是否有其他导致认知障碍的疾病或病史。

3.1.2 体格检查 进行详细的神经系统查体，寻找支持脑血管病的局灶体征，如构音障碍、中枢性面舌瘫、偏瘫、感觉障碍、共济失调、病理征等。

3.2 神经心理评估 神经心理检查可以客观反映患者的认知功能，监测疗效和病情转归。

3.2.1 认知功能评估量表

3.2.1.1 认知功能筛查量表 MMSE是应用最广的认知筛查量表，还有记忆障碍自评量表、简易认知评估量表、美国神经病学和卒中协会/加拿大卒中网（National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network，NINDS-CSN）5 min测验。

3.2.1.2 单项认知评估量表 记忆力评估：Wechsler成人记忆量表、中国医学科学院心理研究所成人记忆量表等。执行功能评估：威斯康星卡片分类测验、伦敦塔测验、数字-符号转换测验、符号数字模式测验、连线测验、Stroop测验、语音流畅性测验、语义流畅性测验等。语言能力评估：包括Boston命名测验、词语流畅性测验、汉语失语成套测验。视空间结构能力评估：图形临摹、画钟测验、积木测验等。卒中后语言障碍评估：波士顿命名测验、词语流畅性测验、北京大学第一医院汉语失语成套测验和北京医院汉语失语症检查法。

3.2.1.3 全认知域评估测验 MoCA、NINDSCSN 30 min和60 min测验。

3.2.2 日常生活和社会能力的评估 常用量表包括日常生活能力量表、工具性日常能力、社会功能问卷。

3.2.3 精神和行为症状的评估 包括神经精神问卷、汉密顿抑郁量表。

4 HR-NICE认知障碍的综合干预

4.1 HR-NICE认知障碍的预防 HR-NICE所致的认知障碍，其主要危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症及颅内或颅外大动脉粥样硬化等卒中危险因素及卒中本身（如卒中类型、病变部位、病灶特点及卒中次数等）。HR-NICE认知障碍的预防包括一级预防（控制HR-NICE的危险因素，减少HR-NICE的发生及严重程度）和二级预防（对于已经发生了HR-NICE或HR-NICE后认知障碍的患者，最佳的急性治疗和强化二级预防来预防卒中复发和卒中的严重程度，以预防或减缓HR-NICE认知障碍的进展）。HRNICE认知障碍的危险因素及预防手段，可参考PSCI的专家共识推荐（表1）。

4.2 HR-NICE认知障碍的治疗 HR-NICE所致认知障碍大部分属于PSCI，且目前尚无HRNICE认知障碍的治疗指南，其治疗主要参考PSCI及最近的研究进展（表2）[10-13]。

5 HR-NICE认知障碍后精神行为症状的识别与治疗

抑郁是HR-NICE认知障碍患者的常见精神行为症状，研究表明有效的抗抑郁治疗能改善患者的认知功能和生活质量[14]。其他常见的精神行为症状类似PSCI还包括抑郁、焦虑、妄想、幻觉、睡眠倒错、激越、冲动攻击行为等。目前对于HR-NICE认知障碍患者精神行为症状的治疗原则首先考虑非药物治疗，其次为改善认知疗法。若患者因症状加重而痛苦或出现激越、冲动、攻击行为使患者或他人处于危险之中时，可短期使用非典型抗精神病药物，并且应遵循谨慎使用、个体化用药、低剂量起始、缓慢加量、非典型首选的原则，尽可能选用心血管不良反应小，锥体外系反应少，镇静作用弱和无肝肾毒性的药物。

表1 HR-NICE认知障碍的预防危险因素推荐表

表2 HR-NICE认知障碍的药物推荐使用表

6 HR-NICE认识障碍的康复训练

HR-NICE认识障碍的恢复可能有赖于受损神经细胞的修复和皮质重建，而强化功能训练可加速皮质重建过程。康复训练应该个体化，并需要一个长期的目标，以尽可能地使患者能够恢复一些生活能力。

HR-NICE的患病率高，HR-NICE认知障碍患者数量日益增加，严重降低患者生活质量及生存率，给社会带来巨大的经济负担。如何尽早识别、诊断并有效治疗HR-NICE认知障碍，减少HR-NICE认知障碍的发病率，延缓HR-NICE认知障碍患者的病情进展等是迫切需要关注与进一步研究的重要问题。

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