缺血性卒中患者餐后高血糖与下肢静脉血流动力学相关性的研究

冯立丹，钟池，张锐，李文，张晓红

缺血性卒中是神经系统的常见病及多发病。有文献报道，卒中后并发静脉栓塞是造成住院时间延长和病死率升高的常见原因[1]。下肢静脉血栓形成早期因患者临床症状不明显易被忽视，而当其出现明显临床症状时，治疗效果较差[2]。故缺血性卒中患者下肢深静脉血栓形成已成为影响长期卧床患者预后的重要因素。

缺血性卒中患者临床上常伴高血糖。临床研究证实血糖升高是卒中预后不良的独立危险因素[3]。另有研究表明，糖尿病与卒中后下肢静脉病变相关[4]。但临床上对于餐后血糖与下肢静脉血流动力学的关系尚缺乏报道。为了探讨缺血性卒中患者餐后高血糖与下肢静脉血流动力学的关系，筛选出2016年1月-2017年6月于山东省潍坊市人民医院神经内科住院的前循环轻度缺血性卒中患者162例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 筛选发病2周内的前循环轻度缺血性卒中的住院患者162例，均符合第四届全国脑血管疾病会议修订的脑血管病诊断标准，并经计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）证实，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分为3～5分，且患者下肢肌力满足NIHSS第6项≤1分。根据口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）中2 h血糖水平（2-h plasma glucose，2hPG）[5]，将餐后高血糖患者（2hPG≥7.8 mmol/L）作为实验组（90例），餐后血糖正常患者（3.9 mmol/L≤2hPG＜7.8 mmol/L）作为对照组（72例）。纳入标准：①住院能完成血生化、OGTT、下肢静脉彩超等检查；②汉族，年龄40～80岁；③取得患者及家属知情同意。排除标准：①排除既往下肢静脉疾病如下肢静脉栓塞、下肢静脉曲张病史患者；②排除既往糖尿病病史患者；③排除应激性血糖升高，于患者出院2周后复查空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）以及OGTT，复查血糖结果波动幅度≥3.9 mmol/L者需排除；④排除合并严重心、肝、肾功能异常者；⑤排除意识不清或精神障碍者；⑥排除近期服用可明显影响血糖水平药物（如激素类、β受体阻滞剂、利尿剂等）的患者。

1.2 检测方法

1.2.1 一般指标 所有入院患者均完成病史采集，记录其年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压病史、血脂异常史，并测量血压、身高、体重、腰围、臀围等一般指标，并计算体质指数（body mass index，BMI）。

1.2.2 彩色多普勒超声检查 采用我院下肢静脉超声仪（LOGIQ E9型号，GE Healthcare公司生产）采用线阵探头频率为5～12 MHz，于患者发病后7～14 d测下肢静脉内径和峰值流速。患者保持平静呼吸状态，根据下肢检查部位分别取仰卧位、俯卧位，探查髂总、髂内、髂外、股总、股浅、腘静脉全过程；超声下检测血流变化，频谱多普勒测量各血管的血流参数、内径（彩色多普勒要尽可能完全显示所查静脉血流，取中部测量最大舒张末期内径）、收缩期最高血流速度，观察血管壁、内膜及血流充盈情况。两组患者均行双侧下肢静脉内径和峰值流速测定，各测量3次，结果取两侧平均值。

1.2.3 生化指标检测 入院后第2天取晨起空腹时肘静脉血，测定两组总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoproteincholesterol，HDL-C）、凝血常规、肝功、肾功等水平。

1.3 统计分析 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料均进行正态性和方差齐性检验，计量资料满足正态分布者以表示，方差齐性者两两比较采用两组独立样本t检验，方差不齐者进行校正；计数资料的比较采用χ2检验，组间比较用方差分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、吸烟、饮酒、BMI、高血压、NIHSS评分、TC、TG、LDL-C、HDL-C比较，差异无统计学意义。实验组2hPG水平高于对照组（P＜0.05），比较差异有统计学意义（表1）。

2.2 两组患者下肢静脉内径与峰值流速比较实验组髂总静脉、髂内静脉、股总静脉、腘静脉的内径大于对照组，而髂总静脉、髂内静脉、股总静脉、腘静脉的峰值流速低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2、表3）。

3 讨论

研究证明缺血性卒中并发餐后高血糖患者下肢静脉疾病的发生率越来越高[6]，并有实验证实缺血性卒中餐后高血糖患者并发下肢静脉疾病的概率明显高于下肢动脉疾病[7]。

餐后高血糖患者存在明显的“血栓前状态”，表现为血管内凝血酶及血浆凝固性增加，纤溶能力下降，血管内皮细胞抗血栓形成能力下降及功能障碍以及血小板高反应性，其中血小板高反应性是关键[8]。临床研究表明，血小板在高血糖状态下处于过度活化状态并在其血管病变中发挥关键作用[9]。

餐后高血糖水平有可能导致血管内皮细胞结构和功能的异常从而引起血管壁通透性的升高，使循环血液中的物质如脂肪向血管壁内流入增加，这将加重血管病变的发生。有研究显示，餐后高血糖可以对血管内皮细胞功能、血液流变学、部分炎症因子的释放产生影响，并可导致凝血功能、纤溶系统、血小板功能以及内皮细胞功能异常[10]。上述原因可引起静脉瓣功能异常、血流缓慢、微循环障碍及组织缺氧等，从而导致微血管血栓和静脉血栓形成。很多临床研究试验也显示卒中后深静脉血栓发生率高达50%左右，并认为餐后高血糖是卒中患者深静脉血栓形成的危险因素[11]。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组下肢静脉内径比较

表3 两组下肢静脉峰值流速比较

本研究中，实验组髂总静脉、髂内静脉、股总静脉、腘静脉的内径大于对照组，实验组髂总静脉、髂内静脉、股总静脉、腘静脉的峰值流速低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），这说明卒中餐后高血糖与下肢静脉血流动力学有一定的相关性。发病机制可能是餐后高血糖所致的血流高凝状态导致血流速度变慢。餐后高血糖亦可使凝血酶的产生增加，使其发生血栓性病变的危险性增加，造成血流速度减慢，血液淤滞，长时间作用导致管壁内径增大，局部血流的充盈缺损也会导致局部血管内径增大。高血糖能使得多种蛋白质发生糖化，糖基化的终末产物可引起血管壁增厚，促进血管病变。由此看出，缺血性卒中患者餐后高血糖将会提高下肢静脉血栓发生率。

本研究中两组患者性别、吸烟、饮酒、年龄、BMI、高血压、NHISS评分、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比较差异无统计学意义，而实验组2hPG水平高于对照组（P＜0.05），由此证明餐后高血糖与下肢静脉病变具有一定相关性。由于本研究样本含量及所选人群种族的差异，吸烟、高血压、LDL-C等常见血管病变的危险因素未在本研究中得到证实，这有待进一步扩大样本含量等方式改进[2]。

综上所述，缺血性卒中患者餐后血糖升高者较餐后血糖正常者下肢静脉血流速度变慢、内径增大、增加了下肢静脉血栓发生风险，不利于患者预后。因此，临床上卒中后餐后高血糖患者应加强超声测定，及时采取有效的措施进行干预处理。

[1] 岳彩磊，李卫红，刘永生. 脑卒中后下肢深静脉血栓形成31例临床分析[J]. 河北医学，2010，16（11）：1398-1399.

[2] 娄刚，张顺开，易兴阳，等. 老年脑卒中患者下肢深静脉血栓形成的危险因素分析[J]. 中国现代医生，2012，50（26）：26-27，30.

[3] 兰丽珍，弓军胜，谭芳，等. 急性血糖波动加剧氧化应激引起糖尿病微血管并发症的研究[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（6）：678-680.

[4] HERMANIDES J，COHN D M，DEVRIES J H，et al. Venous thrombosis is associated with hyperglycemia at diagnosis：a case-control study[J]. J Thromb Haemost，2009，7（6）：945-949.

[5] 万学红，卢雪峰. 诊断学[M]. 北京：人民卫生出版社，2013：374-375.

[6] REN W，LI Z，FU Z，et al. Analysis of risk factors for recurrence of deep venous thrombosis in lower extremities[J/OL]. Med Sci Monit，2014，20：199-204. DOI：10.12659/MSM.889819. http://doi.org/10.12659/MSM.889819.

[7] VALENZUELA-GARCIA L F，MATSUZAWA Y，SARA J D，et al. Lack of correlation between the optimal glycaemic control and coronary micro vascular dysfunction in patients with diabetes mellitus：a cross sectional study[J/OL]. Cardiovasc Diabetol，2015，14：106. DOI：10.1186/s12933-015-0269-1.http://doi.org/10.1186/s12933-015-0269-1.

[8] ZHONG J，CHEN J，ZHAO Z G，et al. Diabetes mellitus is associated with early chronic venous disorder of the lower extremities in Chinese patients with cardiometabolic risk factors[J]. Diabetes Metab Res Rev，2014，30（6）：505-512.

[9] SHIMODAIRA M，NIWA T，NAKAJIMA K，et al. Correlation between mean platelet volume and blood glucose levels after oral glucose loading in normoglycemic and prediabetic Japanese subjects[J]. J Diabetes Investig，2014，5（1）：66-71.

[10] TALA J A，SILVA C T，PEMIRA S，et al. Blood glucose as a marker of venous thromboembolism in critically ill children[J]. J Thromb Haemost，2014，12（6）：891-896.

[11] 房淑欣，欧东仁，芦璐. 缺血性脑卒中并发下肢深静脉血栓形成的病因探讨[J]. 中风与神经疾病杂志，2005，22（4）：369-370.