世界首例全机器人肺动脉瓣下室间隔缺损修补术的护理配合

杨维 甘晓琴

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所麻醉科手术室 重庆 400042）

以修复和重建为主的心脏手术操作精细复杂，传统的腔镜技术难以胜任，达芬奇机器人手术系统作为医学领域机器人技术的代表，引领着精准微创外科技术的实现和发展。通过胸壁小孔即可完成部分先心病的矫正，避免传统手术的正中开胸，使手术更加微创美观且具有手术视野清晰，器械整合科技水平高，操作精细和术者工作强度低等优点[1]。2016年7月我院心外科手术团队实施了重庆市首例机器人手术房缺修补术，至今为止已完成机器人心脏手术全部术式逾 70例。2016年12月完成了一例肺动脉瓣下室间隔缺损的矫治手术，经中英文文献检索均无此病例报告，为世界首例手术，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

患者女性17岁，因发现心脏杂音4余年以“先天性室间隔缺损”收治入我院心外科。2016-12-05在全麻下行机器人体外循环室间隔缺损心内直接缝合术。

1.2 手术方法

按照启动体外循环。连接机械臂和Trocar，内窥镜30°向上进入胸腔后检查Trocar位置及探查胸腔组织有无粘连，左手插入器械机器人专用组织镊右手插入电铲切开心包，并更换电铲为持针器，以3-0涤纶线悬吊心包，主动脉换瓣线SX-54缝合冷灌针荷包，于主动脉根部插入主动脉停跳液灌注针。助手于左胸第一肋间锁骨中线1cm处做主动脉阻断孔，直视下chitwood阻断钳阻断升主动脉，在此操作过程应注意不要伤及肺小动脉或左心耳[2]含血心脏停搏液经主动脉根部顺行间断灌注保护心肌，经左心耳安置左心引流管。心脏停搏满意后，机器人专用圆头剪刀切开右心室并扩大切口涤纶线在右心室切口边缘做2针牵引线，距肺动脉瓣环5mm处纵行切开主动脉，探查：室间隔缺损为肺动脉瓣下（干下型），直径约5mm，以CV-4 GOGE-TEX缝线直接缝合缺损，在修补缺损的最后1～2针后停止心内吸引并膨肺，彻底排出右心气体。注水实验提示无明显返流。右心排气后，开放升主动脉，心跳恢复窦性心律，4-0PDL缝合肺动脉切口和右心室，采用TEE评估检查原缺损分流消失。辅助循环稳定后停机，检查无出血，鱼精蛋白2∶1的比例中和肝素，拔出股动脉股静脉插管。退出机器臂，检查主动脉插管及胸壁打孔穿刺处，退出镜头安置胸腔引流管，逐层关胸。

1.3 结果

手术在机器人辅助下完成，术中操作顺利未发生中转开胸，未出现由于配合不当而发生故障，患者安全返回病房，未发生与护理有关的并发症。整个手术耗时125min，其中机器人操作时间182min，体外循环时间155min，主动脉阻断时间为75min，术中失血为220ml，输血量400ml，为自动复跳。

2.护理配合

2.1 巡回护士配合

（1）由于手术采用双腔气管插管麻醉，巡回护士必须准备好2套吸引器保证术中台上台下都能够及时使用。（2）观察右上肢外周静脉及右颈内静脉管道，防止受压打折必要时使用延长管加长输液管道。右颈内中心静脉穿刺点和上腔静脉插管处距离较近约3cm左右，而停机后需拔出上腔静脉的插管，因此两个穿刺点的固定尤为重要。颈内静脉穿刺点使用6×8透明输液贴固定，上腔静脉插管处使用无菌小纱布覆盖并用胶布粘贴。（3）由于手术体位的特殊性，头后仰时枕部垫头圈保护颈椎，肩关节下垂时应保证神经及功能不受影响，骶尾部骨性突出部分可用棉垫保护，腘窝处软枕，足后跟保持悬空保持其受压部位的床单干燥平整。有研究[3,4]表明手术时间＞150min是压疮的危险指数;在机器人辅助下，术中体位固定，无法给予按摩；全身麻醉的药物作用，使全身肌肉放松，处于完全被动状态，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失，易形成压疮[4].因此巡回护士麻醉前再次评估患者全身的皮肤状况，于身体受力点和薄弱处粘贴压疮帖保护。（4）协助麻醉医生用麻醉管道固定架连接并固定好气管导管，并注意脸部皮肤和眼睛的保护必要时加盖棉垫。（5）肝素的配制使用：患者公斤体重×3mg，遵医嘱使用前配制，手术医生放置上腔静脉引流管时从外周静脉缓慢推注，同时关注患者生命体征。（6）机器人系统调试好后定位固定，无菌保护套装好后，巡回护士时刻提醒室内人员注意保护，避免污染浪费。由于机器人手术系统专用仪器设备多，管线复杂，手术过程中任何仪器设备故障都可以直接影响手术效果[5]术中务必保持机器人3系统各电源及连接线通畅，减少人员走动，谢绝无关人员进入，严禁踩踏或挤压各线路同时做好感染控制的管理。（7）术中观察机器人右手手臂的活动是否对患者大腿造成挤压。（8）关注手术进程对所出现的突发情况做好急救准备，根据需要调节电刀功率，CO2气体流量设置在6～8mmHg（1mmHg=0.133kpa），心肺转流开始和停机时注意观察尿量尿色，告知体外循环医师。（9）循环稳定后停机前，麻醉医生拔出上腔静脉管收紧荷包缝线，巡回护士协助加压按压穿刺点并贴无菌敷料。（10）体外循环停止后，检测ACT值遵医嘱给予鱼精蛋白中和肝素，鱼精蛋白与肝素的比例为1.5∶1。手术结束后，麻醉医生需要更换单腔气管插管，搬动和转运患者途中注意保暖。（11）术毕整理三系统及时归位固定，充电。记录机器人器械使用次数。

2.2 器械护士配合

（1）术前洗手护士从左至右依次逐个安装机器人手臂无菌保护套，完成后将机器臂缩小至最小面积，并覆盖无菌单保持机器臂的无菌状态，与巡回护士共同完成摄像头无菌装置的连接，设定白平衡和校正腔镜集合。（2）在建立体外循环的过程中为便于管道的插入和管芯的拔出，在插管前需要注射生理盐水入管腔内进行润滑。为顺利插入股静脉引流管，可用18#贝朗留置针在股静脉扎孔，再引导超滑导丝进入。术中务必将各管道固定牢靠，避免滑脱。（3）机器人心脏手术过程紧凑，步骤性强，器械的使用和更换都是特定的。洗手护士在安装器械时应该准确无误的选择，特别是注意DeBakey Forceps和Large Needle Driver的区分。（4）机器人的悬吊操作如（悬吊心包）均采用3-0带针涤纶线（去一头针），用完之后所有缝针及时收回与巡回护士做好清点工作，保证手术安全。（5）术后器械的处理：所有器械填写好交接表，与供应室人员当面清点交接数量与完整性，防止丢失与损坏。

3.体会

应用达芬奇手术机器人进行心脏手术安全性可行，具有创伤小，并发症少效果好等优点。机器人行肺动脉瓣下室缺修补术不同于常规右胸入路经右房进行手术操作，而是采用左胸入路直接打开右心室进行操作，手术医师和护理人员术前要熟悉手术步骤，所涉及到的手术体位，机器人床旁操作系统，体外循环机等仪器的布局，物品和器械的全面性都需要在术前详细讨论和考虑周全。目前国内外未见此类手术报道，相关的术中配合经验欠缺，本手术团队经过术前详细的讨论，总结出最成功的手术方案。机器人手术系统延伸了外科医生在手术中眼，手的功能，使外科手术超越了人手的局限，打破了传统手术室护理配合模式，使我们的配合对象和方式发生改变，其先进性及高精度性对配合护士提出更高的要求[6]，因此作为手术配合团队中的器械和巡回护士，不仅拥有充分的心脏手术配合经验，熟悉手术全过程，更要密切配合手术，随时应对术中大出血等各种紧急情况，及时发现和在最短的时间内判断并排除手术中机器人出现的各种问题和故障，协调整个手术团队的密切配合使手术流畅有效地进行，做好手术前中后的全期护理。

[1]杨明，高长青，王刚，等.400例机器人微创心脏手术入路[J].中华胸心血管外科杂志,2011,27:387-389.

[2]Nifong LW,chitwood WR.Challenges for the anesthesiologis t:robitcs,AnesthAnalg,2003,96:1-2.

[3]Schoohoven L,Defollr T,van der Tweel I,et al.Rist indicators for pressure ulcer during surgery.Appl Nurs Res,2002,15（2）:163-173.

[4]O，Connell MP.Positioning impact on the surgical patient.Nurs Clin North Am,2006,41(2):173-192.

[5]池水琴，饶艳华.手术中压疮发生危险因素分析及护理对策[J].护理与康复,2010,11(9):1002-1003.

[6]赵玉，张艳.达芬奇手术机器人系统辅助手术的护理体会[J].中国误诊学杂志,2011,11(14):3348.