改良硬膜外充填治疗腰椎间盘突出引起腰腿痛的临床观察

潘国军 殷雪红

（肃南县人民医院 甘肃 张掖 734400）

腰椎间盘突出症是骨科常见疾病，随着微创外科的不断发展，腰椎间盘突出症的开放手术治疗逐渐被各种微创技术、药物注射取代，药物注射治疗已成为腰椎间盘突出症引起急性腰腿痛的首选方法，但对于腰椎间盘多节段、中央型突出或硬膜囊受压的患者，因病理生理及个体差异，常常会出现症状复杂并反复急性发作，腰腿痛症状持续存在，导致局部理疗、注射药物等治疗受到很大限制。我院自2009年10月-2015年11月，采用改良硬膜外腔充填治疗腰椎间盘突出引起急性腰腿痛患者187例，疗效满意，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组硬膜外腔充填治疗腰椎间盘突出症的187例患者慢性病史过程中均经休息、服药、针灸、理疗等保守治疗，效果欠佳或反复发作，本次均以腰腿痛急性发作收住入院，男112例，女75例，年龄17岁～75岁，平均49岁，病程2月～8年，平均13个月，经X线、CT、MRI行腰、骶椎检查，排除其他骨性病变，证实腰椎退行性病变，椎间盘膨出、突出、脱出三种类型，突出和膨出151例，脱出36例，腰痛伴单侧下肢症状（痛、麻、发凉等）138例，伴有双下肢症状的49例。

1.2 方法

一般取患侧肢体在下的屈髋、屈膝侧卧位，定位L1-2或L2-3棘突间（选病变椎间盘上一个间隙），采用16G的硬膜外穿刺针，术区皮肤常规消毒铺巾，穿刺针由定位椎间隙刺入皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，针尖通过黄韧带有落空感后，拔出针芯回抽无血液及脑脊液，注气无阻力，即确认针已进入硬膜外腔，将穿刺针勺妆面转向尾端，再次回抽无异常后，置入硬膜外导管于硬膜外腔2～3cm固定，检查导管通畅无异常后连接充填复合液（维生素B121mg+维生素B60.2g+2%利多卡因5ml+地塞米松注射液10mg，选加654-2注射液10mg或复方丹参注射液2ml+生理盐水共计200ml），输注时间在2.5～3小时，完毕保留导管并用无菌纱布包裹妥善固定，用药3～5天，每次滴入药液时硬膜外导管接头处进行消毒，所有患者随访1年以上。

2.结果

以患者腰腿痛症状改善为标准，NRS（主观分级法）表示疼痛程度：无痛166例，轻度疼痛21例，无中、重度疼痛患者，轻度疼痛患者经配合其他疗法，症状消失。本组187例患者治疗均取得了成功，腰腿痛消失，下肢功能恢复，无明显阳性临床体征，成功率100%，平均穿刺操作时间10分钟，住院时间5～7天，疼痛缓解率为100%，所有患者治疗中均未出现任何并发症，也未出现明显的不良反应。随访1年以上除轻度疼痛患者病例数有所增加外，其他均无中、重度腰腿疼痛或急性扭伤发作的腰腿痛患者。

3.讨论

腰椎间盘突出以腰4～5、腰5～骶1发病率最高，约占90～96%。常见症状为疼痛，据临床统计，约95%的腰椎间盘突出症患者有不同程度的腰痛，80%的患者伴有单侧或双侧下肢放射痛。特别是腰痛，不仅是腰椎间盘突出最常见的症状，也是最早出现的症状之一，表现为下腰部、腰骶、骶髂部疼痛，酸困不适，压痛点多位于突出椎间盘对应椎旁1cm处，可有沿坐骨神经放射痛，但放射痛肢体多为一侧，喷嚏、咳嗽时腹压增大，腰腿痛症状加重，极少数中央型或中央旁型突出者出现双下肢放射痛。高位腰椎间盘突出一般引起股神经疼痛的症状和相应的体征。腰腿痛可继发于血管痉挛或阻塞，水肿、肿胀、骨骼肌挛缩及无菌性炎症等，也可原发于躯体神经或交感神经的损伤。多因机械压迫、化学炎性物质刺激，组织劳损、粘连所致[1]。致痛的机制一般认为是由于腰椎间变性，纤维环破裂后髓核液释出的糖蛋白和B蛋白对神经根产生强烈的化学刺激及局部神经卡压、摩擦所致[2]。根据疼痛持续的时间和性质，可分为急性疼痛（3个月以内）和慢性疼痛（持续3个月以上）两类。腰腿痛患者大多数病例均为慢性疼痛，间或突发性疼痛发作，长期的疼痛刺激促使中枢神经系统发生病理性重构，使疼痛疾病的进展更加难以控制。而慢性疼痛又加重了腰肌劳损，急性腰扭伤等病史发作，使腰椎间盘突出引起腰腿痛反复急性发作。目前，治疗腰椎间盘突出引起的腰腿痛方法很多，主要包括腰椎旁神经阻滞法、硬膜外阻滞法、硬膜外腔注药法、中西医结合法、物理疗法联合功能锻炼法、骶管注药加手法牵引、骶管注射法等等。早期腰椎间盘突出保守治疗的方法首选卧床休息、口服药物、针灸、按摩、理疗等均可收到较好疗效，但对反复发作并经保守治疗且病情进展的患者，应考虑神经水肿、无菌性炎症（化学性物质刺激）所导致的腰腿疼痛，需改行其他治疗方法。此时保守治疗无明显疗效，反而会引起腰肌劳损、肌筋膜炎、韧带钙化等远伤病的因素，引发腰椎间盘突出症的反复性、难治性和进一步加重，此时应改用其他方法治疗，以免长期休息（腰围固定）、多次推拿、按摩理疗、针灸对组织造成不必要的损害。我们体会到采用改良硬膜外腔充填治疗腰腿痛适应症广泛，应用椎管内麻醉技术，操作简单，一次穿刺置管创伤小，易于管理，选择性强，可单次或连续多次应用充填复合液，充填液的优点在溶液的量较大，使弥散范围增加，并且在输入硬膜外腔的过程中具有扩张神经粘连的作用，使多节段突出伴有双下肢疼痛的患者在改善症状上优势明显。同时应用了复合液，其机理在于维生素B6、B12等具有神经营养及神经阻滞作用，能解除局部缺血性疼痛，复方丹参注射液：具有扩张血管、改善微循环的作用；局麻类药：能阻断疼痛的传导，解除骨骼肌和血管痉挛；激素类：主要是改善组织水肿，促进局部炎性物质的吸收[3]。复合液的综合作用可以阻断痛觉向中枢的传导和消除血管痉挛，缓解血管阻塞，消除骨骼肌痉挛，解除炎性物质对神经的刺激，促进局部水肿和炎性物质的吸收以及神经功能的恢复，从而达到缓解和消除疼痛的目的。另外，交感神经阻滞后血管扩张，局部循环改善，加之因疼痛功能受限的局部阻滞后活动增强，提高了局部的抗病抗痛能力，因此，治疗上要及时消除非特异性炎症，解除压迫、摩擦才能从根本上治疗此症。关节的退变是渐进性的过程，结果是不可逆的，开放手术治疗不能保证其它节段的退变，也可能因创伤破坏了脊柱的生理性稳态，使多节段的发病率更高，也是造成远伤病的因素之一。所以我们认为，除脊髓型的疼痛之外神经根型腰腿痛均可应用充填、椎旁神经阻滞等微创、注射药物等方法缓解症状，达到较长时间的缓解期，使患者逐渐适应病变的环境和耐受性，使痛阈值提升，减少反复治疗次数，避免远伤病成因，降低并发症。

对于腰椎间盘突出症引起的腰腿痛，改良硬膜外腔充填治疗一次置管可连续用药，避免了反复注射程序，具有简单、创伤小、症状改善率高、缓解期长等优点，无明显症状时患者可加强腰背功能锻炼，减少腰腿痛反复发作，在基层医院可将改良硬膜外腔充填作为腰腿痛的首选治疗方法。

[1]黄盛辉.实用硬脊膜外腔神经阻滞学[M].2版.北京:科学出版社,2001.

[2]贾东向,程振伦,胡延娜.中西医结合治疗腰椎间盘突出症所致腰腿痛278例[J].河南中医,2005,25(11):59-60.

[3]靳伟,瞿玉兴,赵洪,等.经椎间孔硬脊膜激素封闭治疗腰椎间盘突出症的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志,2014,24(2):171-174.