我院抗菌药物不合理应用实例分析

韦立锋

（广西凤山县人民医院 广西 河池 547699）

抗菌药物不同于其他一般的药品，不合理的使用直接导致耐药菌的产生，而新的抗菌药物研发的速度远远赶不上细菌耐药性产生的速度，耐药菌的产生可能面临无药可用的境地，可见，抗菌药物的不合理使用，社会危害极大。近年来，我院积极响应国家卫计委采取的一系列管理规定和措施来促进抗菌药物的合理使用，尽管取得了一定的成绩，但依然存在不足。本文对门诊及住院抗菌药物不合理应用典型实例进行分析，以供医师或药师学习参考，进一步促进抗菌药物的合理使用。

1.不合理用药处方分析

1.1 无指征用药

例1，女，12岁。临床诊断：疱疹性咽峡炎。

处方：头孢克络缓释片0.375g 口服 bid

用药分析：疱疹性咽峡炎主要由柯萨奇病毒等引起的呼吸道传染病，而非细菌感染所致，使用头孢克洛缓释片无指征。

例2，男，72岁。临床诊断：消化不良。处方：左氧氟沙星胶囊0.2g 口服 bid

用药分析：消化不良是由胃动力障碍所引起的疾病，包括胃蠕动不好的胃轻瘫和食道反流病，而非细菌感染性疾病，无指征使用左氧氟沙星。

1.2 遴选药物不合理

例1，男，28岁，临床诊断：急性扁桃体炎。

处方：哌拉西林舒巴坦3.75g+0.9%氯化钠注射液100ml 静脉滴注 q12h

用药分析：急性扁桃体炎致病菌主要为溶血性链球菌[1]，该菌对窄谱青霉素或一、二代头孢菌素有非常好的敏感性，而哌拉西林他唑巴坦为抗铜绿假单胞菌青霉素类，它对革兰氏阴性菌包括铜绿假单胞菌有非常强大的抗菌活性，而对革兰阳性菌，与其他青霉素类相比并没有更多的优势，所以该患者使用哌拉西林舒巴坦起点过高。

例2，女，82岁，临床诊断：支气管扩张伴感染。

处方：注射用头孢呋辛1.5g+0.9%氯化钠注射液100ml 静脉滴注q12h

莫西沙星氯化钠注射液0.4g 静滴qd。

用药分析：支气管扩张最常见的病原菌为铜绿假单胞菌，其次为流感嗜血杆菌[2]。抗菌药物的选择应以覆盖以上细菌为主，头孢呋辛和莫西沙星对流感嗜血杆菌有较好的抗菌活性，但均对最常见的铜绿假单胞菌无效，所以导致初始经验性治疗失败。该患者可选用抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类如哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢他定联合对铜绿假单胞菌有效的左氧氟沙星。

1.3 用药方法不当

例1：女，14岁，临床诊断：急性支气管炎

处方：注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2g+0.9%氯化钠注射液5ml 肌肉注射 qd

用药分析：阿莫西林克拉维酸钾应静脉滴注或静脉注射，不适于肌肉注射，如肌肉注射，注射部位疼痛明显，且溶媒量有限，药物难以充分溶解、吸收，可造成局部硬结；另阿莫西林克拉维酸钾为时间依赖性抗菌药物，为延长T%＞MIC，应增加给药次数。1.2g qd，用药频次明显不足，不仅感染难以控制，还易诱导细菌耐药性的产生。

例2：男，37岁，临床诊断：膀胱炎

处方：左氧氟沙星注射液 0.2g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注 bid

用药分析：左氧氟沙星PK/PD研究提示其为浓度依赖性抗菌药物，应一天一次给药，一天一次给药方案的血药峰浓度和AUC24/MIC90值均明显高于一天两次的给药方案[3]。

1.4 联合用药不合理

例1：男，29岁，临床诊断：混合痔

处方：注射用头孢美唑1g+0.9%氯化钠注射液100ml 静脉滴注 q12h

奥硝唑氯化钠注射液0.5g 静脉滴注 q12h

用药分析：头孢美唑抗菌作用与第二代头孢菌素相仿，对G+菌、部分G-菌有较强的抗菌作用，对脆弱拟杆菌等厌氧菌也有较强的抗菌活性[4]。与奥硝唑联用抗菌谱重叠，奥硝唑没有使用的必要。

例2：男，41岁，临床诊断：社区获得性肺炎

处方：左氧氟沙星0.4g+0.9%氯化钠注射液100ml 静脉滴注 qd

阿奇霉素0.5g+0.9%氯化钠注射液500ml 静脉滴注 qd

用药分析：对于无基础疾病的青壮年，社区获得性肺炎最常见的致病菌主要为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等，左氧氟沙星和阿奇霉素抗菌谱均能覆盖以上细菌，但阿奇霉素对肺炎链球菌和肺炎支原体耐药率非常高[5]，治疗社区获得性肺炎不值得推荐，左氧氟沙星能够覆盖阿奇霉素的抗菌谱，单一使用左氧氟沙星即可；且左氧氟沙星和阿奇霉素均有使Q-T间期延长的不良反应，联合使用增加该不良反应发生风险。

1.5 其他不合理用药情况

例1：女，35岁，临床诊断：上呼吸道细菌性感染

处方：克林霉素磷酸酯1.2g+0.9%氯化钠注射液100ml 静脉滴注 q12h

用药分析：克林霉素说明书明确规定：静脉给药速度不宜过快，配制浓度不得高于6mg/ml，因此1.2g的克林霉素应加入不少于200ml的输液中，该处方使用0.9%氯化钠注射液100ml溶媒量不足，减少溶媒量后如未调整流速，可因输注过快导致不良反应或输液反应增加。

例2：男，68岁，临床诊断：慢性肾功能不全并肺部感染

处方：头孢他啶3g +0.9%氯化钠注射液100ml 静脉滴注q12h

用药分析：头孢他啶在体内几乎不发生代谢，以原形经肾排泄，它的使用会受到肾功能的限制，对65岁以上老年患者日剂量不超过3g，患者为68岁老年且肾功能不全患者，应根据肌酐清除率进行剂量调整或延长给药间隔，或选用肝肾双通道排泄的抗菌药。

例3：男，67岁，临床诊断：前列腺增生

处方：头孢美唑1g+0.9%氯化钠注射液100ml 静脉滴注 qd术后使用 用药时长5d

用药分析：患者行经尿道前列腺切除术，术后使用头孢美唑5d预防感染。外科围手术期预防用抗菌药应在皮肤、粘膜切开前0.5～1h内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度；泌尿外科手术可能的污染菌主要为革兰阴性杆菌，抗菌药物选择推荐一、二代头孢菌素或氟喹诺酮类；清洁污染手术的预防用药时间为24小时，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加[6]。所以，该患者预防用药在给药时机、品种选择、用药时间上均存在问题。

2.体会

我院目前仍存在较为严重的不合理抗菌药物应用现象，包括无指征用药、药物选择不当、联合用药不合理等。作为药师，应注重自我学习与提高，加强审核处方和指导用药的能力，同时应加强对合理应用抗菌药物的宣传和培训，同时对重点科室进行查房，发现不合理用药现象及时与医生沟通，在环节上减少不合理用药的发生。还应加强与医师的信息沟通，坚持每月对处方进行点评，对于不合理抗菌药物的处方及时将用药建议反馈给临床医师，应与临床医师、医院管理部门密切协作，进一步提高抗菌药物处方水平，促进抗菌药物合理使用。