创伤性浮膝损伤的围手术期的护理

王爱华 严仁辉

（江苏省兴化市人民医院 江苏 兴化 225700）

浮膝损伤是指高能量暴力所致的同侧股骨和胫骨骨折的严重创伤，使膝关节呈相对漂浮状态，常伴有肌肉、神经、血管等的损伤，病情较为复杂[1]，近年来，随着交通事故等高能量损伤的不断出现，此类损伤有增多趋势。具有多发性、住院时间长、治疗难度大、致残率高及并发症发病率高的特点。我院自2011年8月至2016年10月共收治39 例创伤性浮膝患者，经过精心护理，效果满意。现将护理体会报告如下：

1.临床资料

1.1 一般资料

本组患者共39例，男27例，女12例，年龄23～65岁，平均42.3岁。其中车祸伤25例、重物砸伤6例、高处坠落伤8例。开放性损伤16例、闭合性损伤23例。合并创伤性休克8例，颅脑损伤4例，脾破裂1例，骨筋膜室综合症1例，其它部位骨折15例，韧带损伤2例。

1.2 治疗方法

本组39例患者均采用手术治疗，9例开放性损伤的患者予以急诊行股骨及胫骨骨折切开复位内固定或外固定支架处理，其余患者处理好其他损伤或并发症，病情平稳后予以手术治疗。

1.3 结果

术后随访平均2年，根据Karlstro评定标准：优13例，良14例，尚可8，差4例。

2.护理

2.1 术前护理

2.1.1 急救护理 浮膝损伤是一种由高能量撞击所导致的严重损伤，入院后予持续的心电监护，密切监测神志、生命体征及血氧饱和度的变化，建立两条静脉通路，必要时予以吸氧、导尿，加强头颅、心胸及腹部的观察。骨折处应尽早固定，尽量减少搬动，以免增加骨折端血肿的压力，开放性伤口应协助医生清洗包扎。同时密切观察患者的疼痛、肿胀程度、末梢血运，警惕失血性休克、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征的发生。

2.1.2 疼痛护理 创伤后浮膝实质是同侧下肢多发性骨折的一种类型[2]对于疼痛评分≥8分的患者，密切观察患者疼痛的部位、疼痛的时间和性质，遵医嘱給予止痛药，缓解疼痛，减少搬动和骨折断端活动，以免骨折端再次损伤血管、神经，加重或造成继发损伤。保持周围环境安静、清洁，各项护理操作轻柔、集中，减少因外界因素刺激而产生焦虑导致疼痛加剧，用放松心情的方法，如：让患者听音乐、读书、与患者谈心等来分散其注意力。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 根据麻醉方式采取相应的麻醉护理，遵医嘱予心电监护密切观察神志、生命体征的变化。麻醉清醒后患肢抬高并处于外展中立位，屈膝15，膝下垫软枕，使膝关节及小腿高于心脏水平以利于小腿静脉回流，减轻术后肿胀。密切观察患肢末梢的血液循环、运动、感觉、皮温、足背动脉搏动情况。

2.2.2 伤口的护理 因为该手术的手术创伤大，术后渗血较多，严格无菌操作，密切观察伤口敷料渗血的情况，及时更换敷料。对于早期采用外固定支架手术的患者，保持良好体位，每日用 0.5%碘伏消毒外固定针道2次[3]，消毒时以针道为中心，稍挤压周围软组织，观察有无分泌物排出，消毒后以无菌纱布覆盖。定时检查外固定支架及骨牵引的螺丝，避免松动。测量留置引流管外露的长度予以标识，进行导管意外脱管风险评分，告知患者及家属引流管留置的注意事项，始终保持引流管在切口的最低位置。密切观察并记录引流液的颜色、性质、量。保持负压引流通畅防止受压、扭曲、滑脱，一般放置48～72h。

2.2.3 疼痛的护理 术后进行动态的疼痛评分，遵医嘱使用止痛药。对于疼痛评分≦3分时予非药物治疗。保持环境安静、舒适，各项护理操作轻柔、集中，取舒适的体位；安抚病人的情绪，转移患者的注意力，耐心听患者的倾诉。向患者介绍以往成功的病例，树立其恢复健康的信心。

2.2.4 深静脉血栓的预防 骨科手术后由于手术对血管壁造成不同程度损伤，创伤又会导致血液成分发生变化而处于高凝状态，失血和脱水导致血液浓缩，患者长期卧床使下肢血流缓慢，这些都是下肢深静脉血栓形成的危险因素[4]。术后早期规律的锻炼能有效预防深静脉血栓形成，麻醉清醒后，鼓励患者早期进行被动和主动下肢肌肉收缩活动，促进静脉回流，防止血栓形成。遵医嘱使用抗凝药物，术后3天每班进行Autar 评分，血管彩超排除血栓的情况下予双下肢使用抗血栓压力泵。使用时间为3 次/d，1h/次，间隔 6h[5]。同时密切观察患肢皮肤的颜色、温度、活动、感觉、肿胀、疼痛等情况并及时记录，禁止在下肢进行静脉穿刺。病人进食清淡、低脂、含丰富纤维素的食物，以保持大便通畅，每日饮水量2000ml以上。

2.2.5 功能锻炼 创伤性浮膝康复治疗的关键是坚强的内固定手术和术后早期功能锻练。在麻醉消失后就可启动，以主动活动为主，被动活动为辅[6]。早期合理的功能锻炼可以促进局部血液循环，加快肢体肿胀消退，促进骨折愈合，防止关节粘连和肌肉萎缩，减少膝关节僵硬等并发症。功能锻炼宜遵循早期、主被动结合、循序渐进的原则，①术后6小时内进行患肢被动活动。②术后6小时后开始指导患肢踝关节背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，收缩10s，放松10s,患肢15～20次/组，健侧20～30次/组，2～3次/天，利用骨科床的特点，指导患者做引体向上运动及深呼吸，预防肺部感染。③早期进行 CPM机训练，可降低术后关节粘连的发生率，达到恢复肌力及活动关节的作用[7]。患者在术后第三天拔除伤口引流管后就开始CPM锻炼。起始角度0°，终止角度30°，速度慢，每天两次，每次10min，角度每天增加5～10°同时倾听患者的主诉，观察伤口的情况和局部皮温。在被动运动7～10d后，要求患者间断地进行主动屈伸锻炼，并且每日增加主动锻炼的次数和时间，以便从被动过渡到主动。若合并交叉韧带和侧副交叉韧带损伤或神经血管损伤，早期必须制动，可在术后5周内进行股四头肌的等长收缩与舒张功能锻炼，5周后解除制动后，再进行CPN机锻炼及其他主动锻炼，以免影响韧带、神经血管的修复。

2.3 出院指导

进行出院指导，制定个性化功能锻炼的护理计划，术后2周拆线。定期复查，6～8周根据X线片显示骨痂生长情况逐渐负重锻炼。

3.讨论

综上所述创伤性浮膝为高能量创伤，病情较重，并发症多，作为护理人员应做好围手术期的护理，术前准确评估患者病情，术后密切观察患者生命体征，做好管道护理，正确指导功能锻炼，预防术后并发症的发生。心理护理、无痛管理贯穿于围手术期的始终，为患者的康复打下了良好基础，对患者以后重返社会具有重要意义。

[1]李长民,丁继龙,冯计富.创伤性浮膝的手术治疗[J].中国现代手术学杂志,2013,17（1）:41-42.

[2]聂丽芹.创伤性浮膝并发症的观察与护理干预[J].医学信息,2010,23（10）:3887.

[3]仲小霞,程蓓等.外固定支架治疗中不同消毒剂预防钉道感染的护理研究[J].护理研究,2010,10（24）:2792-2798.

[4]王积明.骨科手术后下肢深静脉血栓的防治研究[J].中国实用医药，2012,7（13）:57-58.

[5]戴莲,卞丽艳,夏冰.髋膝关节围术期序贯加压充气泵不同使用时间预防下肢深静脉血栓研究[J],护理学杂志,2009,24（20）:22-24.

[6]王雅 萍,施成瑶.手术治疗漂浮膝的护理[J].中医正骨，2011,23（5）:75.

[7]王晓兰.膝关节置换术后CPM机的临床应用[J].中外医学研究,2012,20(7):32-33．