急性心肌梗死再灌注治疗前后Pro-BNP演变的研究进展

王萌萌 邢鲁川 夏祥文 张娟（综述） 张明哲（审校）

（滨州医学院烟台附属医院 山东 烟台 264119）

1.BNP的来源、分泌机制、生物利用价值

1.1 BNP的来源

1988年日本学者首次从猪脑内分离并以其命名的肽称为BNP(脑钠肽)[1]。研究证实脑钠肽（BNP）是一种心脏神经激素，主要由心室分泌，当心脏容量负荷过重心肌缺血时，心肌细胞受到牵张刺激产生初始基因产物前BNP前体（pre-proBNP），preproBNP氨基酸肽经过剪切后首先形成多肽（pro-BNP）。

1.2 BNP的分泌机制

Xia等[2]研究发现在心功能无障碍的情况下，BNP水平的升高可作为急性心肌缺血的指标，通过实验证明急性心肌缺血通过促炎因子IL-6的活动在翻译与转录水平可以直接调节BNP的表达，引起BNP表达上调，同时此过程与TGF-β1/Smad2信号通路的表达变化有关。JP等[3]研究发现心肌缺血是心脏BNP表达增加及血浆BNP与ProBNP扩增的一个机制，实验发现行CABG及PCI心功能无障碍的冠心病患者与对照组患者相比血浆BNP及ProBNP浓度显著升高，左心室射血分数严重下降的心衰患者相比无明显差别。

1.3 BNP的生物利用价值

BNP与NT-ProBNP在评估呼吸困难的鉴别诊断及心衰患者的诊断与危险分层的临床实践中已得到广泛的应用[4]。研究表明BNP不仅具有强大的利钠、利尿、舒张松弛血管及抗纤维化的特性，同时具有抑制血管紧张素II、抑制肾素和醛固酮的释放和减弱心梗后心肌肥厚与重塑的作用。NT-Pro-BNP是ACS患者心肌细胞坏死的一个重要的生物标记物同时也是发病率与死亡率的重要预测因素。单变量分析数据显示，NT-ProBNP水平与全因死亡率有关，并且与心脏相关的死亡率有关，是心脏相关死亡的独立预测指标，是ACS患者远期预后指标。NT-ProBNP不仅在心血管疾病诊断与治疗中的作用被证实，而且对急性缺血性卒中患者的预后评估及采取及时的干预措施也有一定的价值。

2.BNP与急性心肌梗死

急性心肌梗死后，血浆BNP作为保护心脏的神经内分泌因子会有明显变化，其分解产物也会随之发生改变。Dilicm等通过研究急性心肌梗死患者不同时间BNP的水平，发现AMI患者BNP分泌呈现出单相与双相两种不同的分泌模式，BNP呈双相释放模式的其第一次测量的BNP浓度明显高于第二次测量结果，但左室射血分数是明显降低的，并且随Killip分级的增加BNP的水平是逐渐增高的。双相模式组与单相模式组相比，KillipII级与III级心肌梗死的患者在双相模式组更多，且不良心血管事件及心室重塑发生率更高，因此BNP双相分泌模式的患者可能会有更差的预后。

AM等研究发现ST段抬高型AMI患者BNP水平最高的，心肌梗死溶栓风险评分更高及左室射血分数更低，但其水平在入院时Killip分级各组中无明显差别，更高BNP水平的患者死亡率也更高。结果表明入院时BNP浓度最高的患者其死亡风险也是最高的；GS等通过分析NSTEMI在入院时、6小时及12小时ProBNP的水平，结果发现ProBNP水平没有变化，即非ST段急性心肌梗死的患者ProBnp在入院后的最初12小时没有动态改变；Alen等的研究显示，急性心肌梗死患者BNP水平明显升高，有严重心肌收缩功能障碍的患者BNP的水平是最高的，而心肌收缩功能处于代偿期的BNP的水平是最低的，且发现BNP水平与心室收缩末期容积及肌钙蛋白峰值呈显著相关性，BNP水平随左心室射血分数的降低而升高，前间壁心肌梗死比下壁心肌梗死水平要高；ME等研究显示血浆BNP水平于急性心肌梗死后6h明显升高，24h达到高峰，部分患者在心肌梗死后5d形成第二个高峰，此后逐渐下降。NT-proBNP在AMI早期即升高，且持续时间明显延长，前壁透壁性梗NT-proBNP合成分泌曲线呈双峰型，其峰浓度和冠状动脉的病变程度和梗死面积呈正相关；Buchner S等研究发现，入院时再灌注治疗前非ST段抬高型心肌梗死患者比ST段抬高型心肌梗死呈现出明显升高的NT-ProBNP水平，其浓度是STAMI的5-10倍高；Januzzi JL等研究发现持续的ST段抬高型心肌梗死患者的NT-ProBNP水平也许完全正常，而非ST段抬高型心肌梗死患者NT-ProBNP的浓度却足以导致心力衰竭。然而，Brozaitiene J等研究证明STEMI患者与NSTEMI相比，NTProBNP的水平明显升高，进一步研究发现心梗后NT-proBNP水平是升高的，且女性升高的比男性升高的更明显。

3.BNP与急性心肌梗死再灌注治疗

李等发现，急性心肌梗死行直接PCI治疗后的第二天至1周内NT-ProBNP水平显著下降，至第1个月水平无明显变化。成功实施PCI术后ST段抬高型心肌梗死患者的NT-ProBNP水平增加的更为明显，而非ST段抬高型心肌梗死NT-ProBNP水平没有变化，NT-ProBNP的血清水平在急性ST段抬高型心肌梗死再灌注（PCI）治疗一周后显著降低，NT-ProBNP的水平在心肌缺血出血的患者中有更高的水平；DW等 研究发现，年龄大于65岁的急性心梗患者NT-ProBNP的水平明显升高，在PCI术后NTProBNP的水平相比保守治疗的患者水平明显降低，伴严重心衰的严重心功能不全的ACS患者，慢性缺血性心脏病和其它类型的心脏病患者均可受益于选择性的PCI；JX等通过追踪观察伴有心衰的慢性缺血性心脏病患者行不同治疗策略后的ProBNP演变，发现ProBNP在药物保守治疗组、早期PCI组及晚期的PCI组中的水平均下降，并且早期PCI组的水平改善是最为明显的；Liu等通过研究PCI术前未使他汀药物、使用普通剂量他汀药物及使用大剂量的他汀药物的ST段抬高型急性心肌梗死患者的术后ProBNP水平发现，三组水平均下降并且使用大剂量他汀治疗组变化更为明显。

早期溶栓可降低BNP表达水平，减少梗死后主要心血管事件的发生。王等通过比较ST段抬高型AMI溶栓前后不同时间段的NT-ProBNP水平发现，溶栓成功血管再通组各时间段血浆NTProBNP水平均低于未成功组，且3个月后心血管事件发生率明显降低。进一步研究，AMI患者行早期再灌注治疗后的BNP水平低于择期PCI及药物组，单纯药物治疗组NT-ProBNP水平最高，且早期再灌注治疗组的不良心脏事件发生率最低。

4.展望

急性心肌梗死再灌注治疗效果已非常明确，临床上越来越多的使用pro-BNP来预测急性心梗再灌注前后心功能的变化。但迄今尚未任何心梗治疗指南明确pro-BNP的应用价值，尽管如此，有限的小样本观察性研究还是显示了pro-BNP浓度的改变在心梗再灌注前后对心功能变化的预测意义。因此，相信在不远的将来pro-BNP在诊断急性心肌梗死中将会发挥越来越重要的作用。

[1]Sudoh T,Kangawa K,Minamino N.A new natriuretic peptide in porcine brain[J].Nature,1988,332(6159):78-81.

[2]Xia WJ,Huang YY,Chen YL,et al.Acute myocardial ischemia directly modulates the expression of brain natriuretic peptide at the transcriptional and translational levels via inflammatory cytokines[J].European journal of pharmacology,2 011,670(1):7-12.

[3]Goetze JP,Christoffersen C,Perko M,et al.Increased cardiac BNP expression associated with myocardial ischemia[J]. FASEB J 2003,17(9):1105-1107.

[4]Hill SA,Booth RA,Santaguida PL,et al.Use of BNP and NT-proBNP for the diagnosis of heart failure in the emergency department: a systematic review of the evidence[J].Heart failure reviews,2014,19(4):421-438.