床旁可视电子支气管镜在重症医学科临床应用价值

姚建华 汪正光（通讯作者） 陈晓燕 章凯 闫晓玲 蒋明芳

（黄山首康医院重症医学科 安徽 黄山 245400）

随着经济社会的发展和医学的不断进步，床旁可视电子支气管镜检查成为重症医学科（ICU）重要的临床技能之一，在危重患者的抢救及监护治疗中发挥着越来越重要的作用，有着广泛的使用空间[1]。但电子支气管镜技术在ICU中的应用指征及目的与呼吸内科、胸外科不同，而且操作流程也与它们不尽相同。本研究旨在探究床旁电子支气管镜技术在ICU应用价值，以及使用的安全性。

1.对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年6月至2018年5月份间在我院重症医学科住院需行电子支气管镜检查的患者为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 本研究采用回顾性观察性研究。在设计好的研究表格中记录以下资料：年龄、性别、疾病种类；记录电子支气管镜应用指征、结果以及并发症。

1.2.2 电子支气管镜流程：（1）所有患者操作流程均严格执行《诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008年版）》。电子支气管镜型号：UE可视软性喉镜TIC-SD-Ⅲ（外径5.2mm,浙江优亿医疗器械有限公司）。（2）机械通气患者操作方法：常规做好电子支气管镜检查前准备工作，操作均在床旁进行，严密监测血压、心电图、呼吸和经皮脉氧饱和度。首先对机械通气患者视血压情况予以静脉推注咪达唑仑3～5mg或丙泊酚30～50mg（丙泊酚给予负荷剂量后按20～30mg/h速度泵入维持），患者安静后开始行支气管镜检查。机械通气患者氧浓度调整至100%。通过气管插管或气管切开套管插入电子支气管镜，并注入2%利多卡因3～5ml局部黏膜麻醉。经气管套管插入电子支气管镜时，常规在电子支气管镜表面涂以无菌石蜡油。

1.2.3 电子支气管镜应用有效标准：电子支气管镜操作的有效性根据应用目的有所不同。肺部感染，如果电子支气管镜下收集痰标本或肺泡灌洗液培养为阳性并相应调整抗感染治疗定义为有效。治疗为目标的，问题的有效解决定义为有效。气道探查，如果有阳性发现且施以针对性治疗定义为有效。

1.3 统计学处理

采用IBM SPSS20.0统计分析软件分析患者的临床资料。计量资料先进行正态分布检验，符合正态分布的资料以（±s）表示，计数资料采用n（%）表示。

2.结果

2.1 一般资料

年龄最小12岁，最大86岁，平均（64.31±16.83）岁；男35例，女16例；创伤10人，内科疾病41人；好转38例，死亡3例，自动出院10例。51例患者共进行101例次电子支气管镜操作。

2.2 电子支气管镜应用

肺部感染69例次（有效37例，有效率53.62%），肺不张25例次（21例，有效率84.00%），气道探查3例次（有效3例，有效率100%），咯血2例次（有效2例，有效率100%），困难插管2例次（有效2例，有效率100%）。总体诊疗有效率为64.36%。

2.3 不良反应

1例患者因心率减慢暂停支气管镜检查。8例血压下降，予以调整去甲肾上腺素或间羟胺剂量。35例次（34.65%）在支气管镜检查过程中脉氧饱和度最低至90%以下。

3.讨论

重症医学科的专业核心知识包括脏器功能支持、镇痛镇静、血流动力学支持、营养支持、严重感染和院内感染。因此，在重症医学科中感染的控制和治疗一直贯穿于我们的日常工作。对于重症肺部感染、呼吸机相关性肺炎，包括免疫缺陷合并肺部感染者，经验性抗感染治疗效果不理想，痰培养阳性率低、特异度差，难以达到“精确”、“及时”的抗感染治疗。而通过支气管镜无菌操作吸取的分泌物、保护性毛刷刷检物及肺泡灌洗液的细菌学培养敏感度高、特异度好，对于临床抗感染药物的应用有较强的指导作用，有利于降低住ICU费用，改善患者预后。在本研究中肺部感染69例次，通过支气管镜无菌操作吸取痰液、肺泡灌洗液的细菌学培养调整抗生素，有效率为53.62%。此外，对于肺部感染的患者通过支气管镜吸痰可有效改善症状，提高疗效，减少住院时间[2-3]。

在重症医学科住院的患者中，老年人占住院天数的60%以上，甚至更高[4]。而老年人常常合并多种基础疾病，尤其是脑血管意外的患者常合并咳嗽能力下降，在继发肺部感染后，气道分泌物增多，同时自主排痰无力甚至丧失排痰功能，导致痰液引流不畅，严重时阻塞气道引起肺不张。通过拍背排痰或振动排痰作用不明显，支气管镜可以进入患者下呼吸道，到达肺的段或亚段支气管开口进行吸痰、清除痰栓、痰痂，严重者予以生理盐水局部灌洗治疗，从而可以达到肺复张的目的。因此，对于肺不张患者，支气管镜诊断治疗效果良好[5]。此外在重症医学科住院的患者中，有一部分是合并胸外伤的多发伤患者。这类患者常合并血块堵塞气管导致肺不张，氧和指数下降，通过支气管镜清除血块能很快改善氧和指数。在本组资料中肺不张25例次，治疗有效率84.00%。本组资料中有1例是重度颅脑损伤（GCS评分4分）合并双侧多发肋骨骨折、胸骨骨折，因病情危重未行胸廓内固定，反复出现肺不张，支气管镜吸痰后症状改善，但很快再次出现，说明对于这类胸廓稳定性差患者支气管镜下治疗也难以达到最终效果。

在ICU除肺部感染、肺不张外支气管镜仍有广泛的用途。本组资料有2例左肺不张患者，因呼吸困难入住ICU，支气管镜检前考虑痰堵所致，镜下意外发现支气管腔内息肉样新生物；另有1例气管切开脱机锻炼的患者，无明显肺部感染，但每日反复出现干咳，而且较为剧烈，CT检查无明显异常，后经支气管镜检查发现在右肺下叶支气管腔内侧壁有一片状透明膜状异物（透明胶带），因我科电子支气管镜不具备镜下钳取异物功能，请呼吸科支气管治疗镜下钳夹取出后患者咳嗽缓解。说明对于无明显感染而咳嗽明显的患者需进行支气管镜检查，协助诊断治疗。对于ICU医师来说，如果异物不能轻易取出，在明确诊断以后可请呼吸科在诱导麻醉下经硬质支气管镜取出，达到缩短患者救治时间，减少阻塞性肺炎、肺不张的发生率。对于ICU中高龄、营养状况较差，长期气管插管的患者如果发现鼻饲时呛咳，或者气道内吸出鼻饲液，则需要排除气管食管瘘。本组亦有1例通过气管镜检查明确的食管气管瘘。

在进行支气管镜检查前禁食水4～6小时，必要时经胃肠将胃内容物抽吸干净，减少检查过程中的反流误吸。气管镜检查为侵入性操作，为减少患者的痛苦和有利于检查的顺利进行，可给予镇静剂，通常使用短效苯二氮卓类镇静药咪达唑仑或丙泊酚。咪达唑仑镇静浅，但不易出现血压下降，丙泊酚起效快，但对于血流动力学不稳定的患者易出现血压下降，本组有8例出现血压下降需调整升血压药物。在检查前对于机械通气的患者将氧浓度调整至100%，有利于防止检查过程中脉氧饱和度下降。术中动态监测患者生命体征，尤其是心率和血压。因为支气管镜操作时可刺激迷走神经，导致迷走神经兴奋可以引起心率减慢，严重可可出现心跳停止。本组资料有1例患者因心率减慢明显，暂停支气管镜检查后恢复正常。

总之，纤维支气管镜在ICU有一定的应用价值，临床应用相对安全，并发症少。