中药饮片处方合理用药评价模式探索

孟菲，王晓丹

（1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2.宝丰县中医院，河南 平顶山 467400）

中药饮片处方是中医药物治疗行为中极为重要的文书，具有法律性、技术性和经济性等重要意义，中药饮片处方的规范化程度体现了各医疗机构中医药服务的整体业务素质和管理水平。国家中医药管理局2015年也发文明确要求“建立中药饮片处方专项点评制度”[1]，但中药处方点评难度大，力量薄弱，国内没有统一的标准，目前真正开展的很少，水平也较低，不同单位点评深度和水平参差不齐[2]。特别是中药饮片处方，难度更大，影响中药饮片处方评价工作的开展，本文通过对中药饮片处方合理用药评价要素及模式的探索，促进中药饮片处方合理用药模式的提升，达到合理用药的目的。

1 中药饮片处方合理用药评价现状

目前中药饮片处方点评多依据的是《医院处方点评管理规范（试行） 》。主要点评处方的规范性、适宜性和是否超常处方，不规范处方包括“处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认”等十五条，不适宜处方包括“适应证不适宜”等九条，超常处方包括“无适应证用药”等五条。这些内容为处方点评的常规点评内容，对于中药饮片处方来说，缺乏针对性。高妍等[3]通过对中药处方点评文献的系统评价发现，中药处方点评的指标有11种，各家医疗单位指标选取差异性较大，未形成共识，需要在实际工作中去探索并建立适合中药饮片特点的科学的评价指标和规范的评价模式。

2 中药饮片处方评价需重点关注的要素

由于目前《医院处方点评管理规范（试行）》中涉及的要素为通用的处方点评要素，中药饮片处方点评时除应涵盖以上内容外，还需要重点关注并强调以下内容。

2.1 中医诊断及证型的书写

中药饮片处方开具时其指导原则是中医基础理论，《中药处方书写格式及书写规范》中规定，中药处方应当包含中医诊断（包括病名和证型）。若无中医病名和证型，或有病名无证型均应判定为无中医诊断，只有证型无病名为中医诊断书写不全[4]。中医诊断是中药饮片处方的灵魂，是选方用药的依据，也是处方点评中适宜性审核的重要依据，所以中医诊断中证型不可缺少，否则无法判断用药的合理性。

2.2 中药饮片名称使用规范化

目前临床开具中药饮片处方时在药物名称规范方面存在着以下问题：名称书写混乱，“处方应付”不规范、不统一，《中药学》教材和《中华人民共和国药典》命名方法和编写体例不一致，中药饮片生产企业和医疗机构使用方法不一致等问题，而且在现代信息化诊疗模式下，“处方应付”已实际转变为“处方应开”，由于处方应付的习惯，导致许多医生选药困难，出现选药错误。故中药饮片的处方开具关键问题已转变为医生如何正确选药（基源、生品、炮制品）。基于以上问题，河南省中医管理局设立了重点专项课题《中药饮片处方用名规范化研究》，委托河南中医学院第一附属医院进行研究，制定了《河南省中药饮片处方用名目录（2016年版） 》[5]，将其作为河南省全省各级各类医疗机构中药饮片的唯一规范的名称，从采购、验收、斗谱、处方书写全渠道规范中药饮片名称书写。可作为其他医疗机构中药饮片书写的参考。

2.3 煎服方法的书写

中药饮片处方的煎服方法主要指煎煮方法和服药时间、服药次数及服用量。有的医师不写用法用量,或写“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句，应写明每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）内容，例如：“每日1剂，水煎400 mL，分早晚两次空腹温服”。除此之外，有些中药饮片因其自身的质地、性质等，需要特殊处理的，如：先煎、后下、包煎、烊化等，需要医生特别注明，即处方的脚注。这就需要医生熟知并重视那些有特殊煎煮方法的中药饮片，若医生在书写处方时未注明特殊煎法，会导致药材的浪费，难以煎出有效成分或者发生严重的不良反应，影响用药安全有效。

2.4 药物选择与诊断、辨证的适宜性

中医在治疗疾病选择药品时的主要依据就是对疾病的诊断及对证候的辨析，不同的病证选择不同的药物治疗，而合适的药物选择主要是指所选中药饮片与中医的诊断辨证相符。在处方点评时，主要应关注炮制品的选择是否与诊断辨证相适宜。中药材大多需经炮制处理才能符合临床用药的需要，而药材炮制后，性味和功效常发生改变，应根据患者的诊断和辨证，选用合适的炮制品。不同炮制品功效各有所长，如生柴胡升散作用强，多用于解表退热。醋柴胡能缓和升散之性,增强疏肝止痛作用，适用于肝郁气滞的胁肋胀痛等症。在临床调查中发现中医诊断为胁痛，证型为肝气郁结证，选择用药却选择北柴胡，而不是醋北柴胡，明显不当。

2.5 药物调整记录的完整性

中药饮片处方有其独特的特点，随着疾病变化，处方调整是不可避免的，处方调整的记录和分析是门诊复诊患者及住院患者病历中的重要内容，并且是中药处方点评的重要依据，应认真书写。

2.6 饮片剂量，特别是毒性中药饮片剂量

中药饮片剂量的选择主要依据《中华人民共和国药典》，药典对每味中药饮片都有规定的剂量范围，有研究表明，用药剂量越大，发生不良反应的可能性越大，用药剂量和疗效并非完全成正比[6]。有资料表明，中药不良反应病例有60%是由于超剂量用药引起的[7]。在临床上，超剂量用药现象普遍存在，一般饮片的安全度较毒性中药饮片的要高，所以，在控制饮片剂量时，需着重控制中药饮片处方中毒性中药饮片的剂量，中药饮片尤其是毒性中药饮片应严格按照规定剂量使用，若超剂量使用，医生应注明原因并再次签名确认。

2.7 临方制剂的药物、剂型、剂量选择的适宜性

临床上最常用的临方制剂剂型主要有丸剂、散剂、胶囊剂和膏剂，而临方制剂的原则是：无论哪种情况，一定要根据药物的性质和剂型特点选择剂型。如毒性饮片附子，药典中规定其用法需要先煎久煎，就不适宜用于临方制剂；还有某些需要长期服用中药的慢性患者如糖尿病患者，不适宜摄入过多糖分，若需要临方制剂就不能选择膏剂和糖浆剂；有文献研究表明，宋代至清代散剂中饮片用量是汤剂的1/5～2/5[8]。因此，对临方制剂的中药饮片处方点评时要特别注意其中药物的选择及剂型、剂量的选择是否适宜。

2.8 单张处方剂量及处方药味数

中药饮片处方剂量是处方中所有饮片剂量的总和，不仅和单味中药饮片剂量相关，还和药味数相关。一张处方的组成不是简单的药物堆砌，而是通过辨证论治遵循“君、臣、佐、使”的顺序组合的。王赐华[9]对张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》二书以及最新版中医院校规划教材《方剂学》的方剂进行粗略的统计得出，临床医师所用药物每方以少于10味者最多，每方10～20味者也有一些，每方20味以上者极少见。由此可见，药味数的多少并不一定与疗效成正比，虽说临床上也有大处方疗效较好的情况，但是用药味数越多，越容易出现配伍禁忌，且造成药物的有效成分不易煎出，药效降低。基于河南省中医药科学研究重点专项课题《中药饮片处方剂量规范化研究》，我院规定每张中药饮片处方用药原则上应控制在18味以内（膏方除外），单味中药饮片的用量应按照药品常用剂量使用，单剂处方总量应控制在260 g以内，并严格掌握贵细饮片的使用指征，对各类恶性肿瘤等医保规定病种的治疗方剂可适当放宽。

3 建立医师、药师共同参与的中药饮片评价模式

中药饮片的处方点评对规范合理的使用中药饮片具有重要意义，大多数医院是由药剂科负责处方点评事宜，但是，由于药师的知识结构的局限性（中医基础理论和方剂知识的不足），同时中医临床诊疗具有其独特性，不同的医师对同一种疾病的治法治则可能不同，在中药饮片处方点评过程中，药师对一些需要判断适应症是否适宜、辨证与用药是否相符方面比较欠缺，难以深入点评。因此，在进行处方点评时，还需要资深的医学专家来参与，医师和药师共同参与，从不同角度点评中药饮片处方，以促进中药饮片的合理使用。

4 结语

中药饮片处方点评工作任重而道远，但目前尚缺乏符合临床实际情况的规范的点评指标，应尽快建立适合中药饮片特点的评价指标，并结合临床医师和药师共同参与的中药饮片处方评价模式，促进中药饮片的合理应用。

参考文献

[1]国家中医药管理局.国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知[S].国中医药医政发〔2015〕29号.2015-10-20.

[2]孙洪胜,张学顺.中药处方点评工作现状及工作方法探讨[J].中国药师,2015,18(8):1324-1327,1332.

[3]高妍,钱芳.中药处方点评文献的系统评价[J].中医学报,2016,31(3):411-415．

[4]刘翠红,王玉芝,芦雅昕.北京某医院门诊中药饮片处方点评[J].山西医药杂志,2012,41(5):455-457．

[5]河南省中医管理局.河南省卫生和计划生育委员会 河南省中医管理局关于印发《河南省中药饮片处方用名目录(2016年版)》的通知[EB/OL].(2016-04-19)[2017-09-28].http://www.tcm.gov.cn/zv/1127.htm.

[6]钟燕珠,骆晓寒.中药处方中有毒药物剂量应用分析[J].时珍国医国药,2009,20(8):2098-2099.

[7]刘翠红,王玉芝,芦雅昕.北京某医院门诊中药饮片处方点评[J].山西医药杂志,2012,41(5):455-457．

[8]蔡光先,刘柏炎.28味常用中药饮片汤剂与散剂中用量的研究[J].中国实验方剂学杂志,2004,10(2):63-64.

[9]王赐华.从药味数看超大处方之弊端[N].中国中医药报,2010-10-13(4).