慢性粒细胞白血病与类白血病的临床病理学分析

陈莹

（贵阳市第一人民医院病理科 贵州 贵阳 550002）

慢性粒细胞白血病(Chronic myeloid leukaemia，BCR-ABL positive；CML)是一种起源于多功能造血干细胞的血液系统恶性疾病，占白血病总数的15%～25%[1]。而类白血病反应（Leukemoid Reaction，LR）是某种因素（如严重感染）刺激机体的造血组织而引起的类似白血病的血液改变。两者均可导致外周血白细胞显著增高，作为病理医师如何利用有限的临床资料全面评价骨髓改变，给予临床正确的诊断，特别是当两者合并出现时，提出了巨大的挑战。本文通过回顾30例明确诊断患者的临床病理资料，对两者相应的临床病理学特征进一步加深认识。

1.临床资料

1.1 病例介绍

10例CML慢性期患者BCR-ABL融合基因均为阳性；7例为男性，3例为女性，年龄24～65岁，中位年龄57岁，其中3例肺部感染征象显著。外周血检查示：白细胞（white blood cell，WBC）45～120×109/L，嗜碱性粒细胞5～7%，早幼粒细胞4～6%，中幼粒细胞7～9%，晚幼粒细胞13～15%，血红蛋白（hemoglobin，HB）55～85g/L，血小板（platelet，PLT）265 ～ 600×109/L。

20例LR患者12例为男性，8例为女性，年龄22～55岁，中位年龄41岁；外周血检查示：WBC 15～45×109/L，嗜碱性粒细胞0.2～0.9%，早幼粒细胞1～2%，中幼粒细胞2～3%，晚幼粒细胞3.5～5%，HB 95～120g/L，PLT 112～289×109/L。

1.2 方法

所有患者均选择髂后上棘为穿刺点，抽取骨髓液1ML涂片，采用瑞氏-姬姆萨混合染色；并在相距1cm处行环钻活检，获取骨髓标本约1.5cm，预处理后行常规石蜡切片，HE、网状纤维及Fe染色；

1.3 结果

CML骨髓涂片：骨髓增生均极度活跃，其中粒系均＞80%，3例感染病例粒系可见明显中毒颗粒及空泡变，重度毒性变；红系增生均欠佳，但未见明显形态异常；巨核细胞数50～158个，分化大致正常；中性粒细胞碱性磷酸酶染色（neutrophilic alkaline phosphatase，NAP）：3例合并感染者阳性率为70～90%，积分170～190；其余病例NAP均＜3%，积分＜4。

LR骨髓涂片：骨髓增生均明显活跃至极度活跃，粒系增生显著，可见明显中毒颗粒及空泡变，重度毒性变；红系增生，巨核细胞数35～50个，分化大致正常；NAP均＞90%，积分170～300。

CML骨髓活检：骨髓造血细胞增生均极度活跃呈填塞性生长，约80～100%，粒红比例明显增高10～20∶1，粒系各阶段细胞可见，中晚幼粒及分叶核细胞明显增多，嗜酸性粒细胞易见，红系均少见，不见红岛；巨核细胞散在，其中2例巨核细胞数目轻度增多，呈小簇状分布，6例可见“侏儒型”巨核细胞；4例间质中可见胞浆丰富的泡沫状组织细胞；网状纤维染色（MF，0-1级），Fe染-。

LR骨髓活检：骨髓造血细胞增生均明显至极度活跃，约70～90%，粒红比例增高约5～10∶1，粒系各阶段细胞可见，以中晚幼粒及以下阶段细胞为主，并可见不同程度核左移，红系各阶段细胞可见，以中晚幼红为主，红岛散在；巨核细胞可见，分叶核为主；网状纤维染色（MF，0级），Fe染-。

2.讨论

2.1 临床表现

CML可发生于任何年龄，中位年龄65岁，男性稍多，常见症状为疲乏、体重减轻、发热和脾大，但有近20～40%患者初诊时没有症状，仅有外周血的异常。本文10例确诊CML患者，仅有4例具有CML的典型症状；其中3例感染征象明显，给临床第一映像为严重感染所引起的类白血病反应。

2.2 外周血

两者均会引起白细胞总数增高，CML白细胞计数中位数大约为100×109/L，最高可达500×109/L，幼粒细胞（早幼、中幼和晚幼粒细胞）通常＞20%～30%，嗜碱性粒细胞的绝对数总是增多，常见贫血，血小板正常或增高，但很少超过1000×109/L；LR的白细胞计数可＞50×109/L，但＞100×109/L的病例罕有报道，幼粒细胞一般在10%以下，血红蛋白与血小板计数基本正常；仔细分析本文中30例患者的外周血表现，可初步将两者区分开来。

2.3 骨髓涂片

CML患者粒系增生可非常活跃，粒红比可高达20∶1，红系增生欠佳，巨核细胞分化正常，部分可见小巨核细胞；而典型的LR粒系细胞可出现明显的空泡变性和（或）毒性颗粒，或细胞异质性改变，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞通常减少，红系和巨核系数目与分化大致正常；另外NAP染色也可初步鉴别两者，NAP阳性率正常情况下为30%～70%，阳性细胞积分为35～100分，LR的NAP阳性率与积分显著升高，而CML时NAP阳性率降低、积分减少[2]；本案显示当CML伴严重感染时，可出现类白血病样的改变，这时鉴别两者将非常困难。

2.4 骨髓活检

CML慢性期患者骨髓造血细胞增生通常为极度活跃，甚至呈填塞性生长，粒红比例明显增高，粒细胞呈成熟谱系，在骨小梁之间深部区域可见大量分叶核粒细胞，并散在嗜酸性粒细胞；红细胞岛的体积减小，数量减少；巨核细胞的数量变化很大，将近一半患者的巨核细胞数量正常或轻度增多，而另一半患者，巨核细胞中-重度增多。CML的巨核细胞通常为体积小（“侏儒型”）、核分叶少，也称为小核巨核细胞，胞体大小在20～40μm之间，胞膜较光滑，胞质多少不一、内含细小紫红色颗粒，细胞核分叶少、深染，圆形或椭圆形，核膜清晰。有的病例可见到戈谢细胞样组织细胞，有文献显示，该类细胞的数目与患者预后呈正相关。而LR骨髓细胞分类基本正常，增生程度虽可极度活跃，但通常不及CML，且粒红系是偏幼稚阶段细胞多，分叶、杆状核粒细胞和晚幼红细胞少。本案中典型病例符合上述改变，但3例CML同时伴严重感染的患者在粒系增生的同时，出现了核左移，使分叶核粒细胞的数量减少，造成“非肿瘤”性增生的假象，加上巨核细胞数目不多、形态大多正常，很容易导致误诊。

综上所述，典型的CML与LR不难鉴别，但如遇不典型患者，如外周血显著增高的情况下肝脾未见肿大，且粒系出现重度毒性变；NAP染色的阳性率与积分均明显高于正常等。这时作为病理医师必须利用相关临床病理资料，梳理有价值的线索，才能给予临床正确的诊断。

[1]周志韶，张智弘.骨髓活检的诊断［J］.诊断病理学杂志，2011，18（3）：229-232.

[2]黄湘宁；中性粒细胞碱性磷酸酶染色在血液病诊断中的应用.广东医学院学报，2007，10（25）.