急性等容血液稀释联合控制性低中心静脉压在原发性肝癌手术中的应用研究新进展

刘军 周颖 蔡志勇

（广西玉林市红十字会医院 广西 玉林 537000）

1.引言

我国原发性肝癌患者人数较多，其中手术切除肿瘤是原发性肝癌的主要治疗手段，肝癌切除术为全新的外科技术，其以追求较小创伤而达到保护肝脏目的，该手术方法对肿瘤能清除彻底，且术中出血少、视野较清晰[1]。由于肝脏具有独特解剖结构，在手术中常因出血量大而影响手术整体效果，因此增加术中与术后输血可能性，增加因输血而导致凝血功能紊乱、输血反应等现象出现概率。目前，控制性减压应用于出血量较大原发性肝癌手术中，对控制失血具有良好应用效果，而控制性低中心静脉压应用于原发性肝癌手术中能有效减少失血，两者联合应用对控制原发性肝癌术中出血具有促进作用[2-3]。本文主要探究急性等容血液稀释联合控制性低中心静脉压在原发性肝癌手术中的应用效果，现汇报如下。

2.操作技术

2.1 麻醉方法

患者均采取气管插管全身麻醉，在实施麻醉前应用菪碱0.3mg，使用芬太尼5μg/kg、异丙酚2mmg/kg及阿曲库铵0.6mg/kg进行麻醉诱导，实行快速气管内插管，连接麻醉机对呼吸控制，将呼气末二氧化碳分压维持在40mmHg左右。同时，行左桡动脉穿刺置管，间断抽取动脉血实施血气分析；右侧颈内静脉穿刺，用以监测中心静脉压。术中予以吸入异氟醚、间断给予曲库胺以及泵入瑞芬太尼维持麻醉。通过手术前限制液体输入与手术过程中联合应用艾司洛尔0.8mg/（kg•h）、硝酸甘油0.2mg/（kg•h），将中心静脉压控制在1～4cmH2O范围内，收缩压控制在90～100mmHg范围内，麻醉诱导直至原发性肝癌切除并达到止血完成前，在止血完成后输注胶体液、晶体液，以此恢复中心静脉压至正常水平。

2.2 低中心静脉控制

患者在入室到肝实质横断分离完成前，输注复方乳酸钠2ml•kg-1•h-1。患者在肝实质断离时，需将中心静脉压控制在0～5cmH2O范围内，若患者中心静脉压仍大于5cmH2O，则可静脉泵注硝酸甘油，在维持低中心静脉压时，当SBP小于90mmHg时，可静脉泵注多巴胺；若术后患者尿量小于1ml•kg-1•h-1，则可静脉推注呋塞米。若患者术中出血量大于全身总容量25%，则对其输注自体血，在肝癌切除后利用剩余晶体液、自体血及6%羟乙基淀粉恢复自身血容量，促使中心静脉压恢复正常水平[4]。

2.3 原发性肝癌切除方法

在右侧肋缘下行斜切口，肝门阻断采取Pringle法，阻断时间视手术的实际情况来定，每次阻断时间不超过15分钟，且阻断次数不超过3次，每两次阻断间恢复肝血流至超过5分钟。距离肿瘤边界2cm时，使用电刀设定切除线，沿着切除线将肝实质钝性分离，所遇管道结构先对其结扎后再切除，对于较大血管切断后，应使用血管缝线将其缝扎，在切除肿瘤后对肝断面进行电灼止血，采取对拢缝合方式，最后在创面放置引流管[5]。

2.4 血管活性药物的使用

术中维持控制性低中心静脉压常使用多巴胺、脚酸甘油等血管活性药物，使用剂量与种类无统一标准。常应用硝酸甘油与液体限制，同时还应用小剂量多巴胺1～3μg/（kg•min）保护肾功能，该剂量的多巴胺能有效扩展肾血管，以此增加肾血流量，且不会引起明显的血流动力学变化。若在手术过程中出现少尿现象，则需要及时予以10～20mg速尿，通过强效利尿以此减少心脏负荷，降低中心静脉压，同时能有效扩张小动脉，增加肾小管血流量，以此减少肾小管上皮细胞的耗氧[6]。

3.临床应用情况

手术治疗是原发性肿瘤治疗较有效的方法，但是手术治疗创伤较大，且术中出血量较多，若不及时控制失血量，则不仅会影响手术视野而延缓手术时间，同时还会致使其他重要器官缺氧缺血而影响器官功能[7]。另外，大量出血还会增加输血的概率，进而因输血而出现传染性疾病、输血反应及损害脏器等严重问题，不仅增加手术费用，还增加手术风险，不利于患者预后[8-9]。原发性肝癌手术出血主要发生在肝实质断离与游离肝脏中，单纯采取控制性降低中心静脉压不能有效控制液体入量，只能降低患者血管壁压力差，相反在保持中心静脉压正常时，血管半径会加大，不能得到减少出血量作用，这主要是采取控制性低中心静脉压理论基础[10]。控制性低中心静脉压是将中心静脉压控制在0～5cmH2O之间，能有效减少手术过程中出血量，缩短手术治疗时间。而急性等容血液稀释被证实为临床较有效血液保护措施，并且能改变机体血液流变学，促进组织灌注得到有效改善，同时急性等容血液稀释自体回输还有助于改善细胞免疫功能[11-12]。将急性等容血液稀释联合控制性低中心静脉压应用于原发性肝癌手术中，能有效减少术中流血，取得显著临床应用效果。

4.结语

综上所述，在原发性肝癌手术中，急性等容血液稀释联合控制性低中心静脉压应用能有效减少术中异体血输注，减少输血发生率与血源性疾病传播，同时还能有效减少原发性肝癌围术期并发症发生率，延长原发性肿瘤复发时间，有助于患者术后快速康复，对于肝肾功能的影响较少，急性等容血液稀释联合控制性低中心静脉压应用是临床较为安全、可靠、有效治疗方法，值得临床推广应用。

[1]刘霄尧.急性等容血液稀释自体输血应用于肝癌切除术时临床麻醉和血流动力学的效果分析[J].中外医疗，2016，35(25):81-82.

[2]吴晓芸，陈小云.急性等容血液稀释联合控制性低中心静脉压应用于肝叶切除术的护理配合效果[J].世界临床医学，2017，11(2)：200-200.

[3]杨淑婷，刘斌.控制性低中心静脉压在肝切除术中的应用进展[J].华西医学，2016，31(4):789-793.

[4]安小凤，王祥和.瑞芬太尼控制性降压联合急性等容性血液稀释在复杂骨科手术中的应用[J].浙江医学，2015，37(19):1600-1603.

[5]赵洪伟，王寅雪，张霄蓓，等.控制性低中心静脉压联合肝血流阻断在肝癌切除术中的应用[J].中国肿瘤临床，2015，42(24):1174-1177.

[6]陈小非，郭建荣，沈华春，等.急性等容血液稀释联合控制性低中心静脉压对肝叶切除患者脑氧供需平衡影响的临床研究[J].现代实用医学，2015，27(2):162-164.

[7]钟锦秀，吴少娟，黄康强，等.控制性低中心静脉压在肝癌切除术中对肝肾功能的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，7(24):3636-3637.

[8]钟锦秀，吴少娟，黄康强，等.控制性低中心静脉压在肝癌切除术中的应用[J].中国肝脏病杂志:电子版，2015，7(4):86-89.

[9]张崧，沈华春，吴胜东，等.急性等容血液稀释并LCVP对肝叶切除术患者小肠氧代谢的影响[J].浙江临床医学，2015，17(1):28-29.

[10]李印玉，刘伟，侯俊锋.控制性低中心静脉压在肝脏手术中的应用[J]. 国际医药卫生导报, 2016, 22(20):3115-3117.

[11]盛博，张帮健，杨昶.控制性低中心静脉压联合急性高容性血液稀释在右半肝切除术中的应用[J].四川医学，2017，38(12):1403-1406.

[12]黄微，黎阳，阮林，等.控制性低中心静脉压对肝细胞肝癌切除术患者围手术期肝功能的影响[J].肿瘤预防与治疗，2015，28(1):13-17.