经尿道输尿管镜钬激光治疗输尿管结石临床研究

韩杰

（云南省个旧市中医医院 云南 个旧 661000）

输尿管结石的发病率较高，治疗手段根据结石部位、大小、梗阻对肾脏的影响等因素可选择保守治疗、体外冲击波碎石、经输尿管镜钬激光碎石术、腹腔镜手术、开放手术。本文回顾性分析了近两年我院对60例输尿管结石的病人进行经尿道输尿管镜钬激光治疗输尿管结石的疗效，取得了良好的效果，现将临床治疗情况总结如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

60例病人中，男41例，女19例，年龄19～68岁，平均42岁，病程2天～1年。双侧输尿管结石5例，单侧结石55例；单发结石57例，多发结石3例（包含2例体外冲击波碎石后“石街”形成2例）；下段输尿管结石32例，中段输尿管结石21例，其中合并输尿管息肉15例，上段输尿管结石7例，输尿管结石大小0.6～1.5cm，手术后常规留置F6双J管，术后4周取出，输尿管穿孔和开放手术病人3月后拔出。

1.2 方法

采用腰硬联合麻醉，麻醉成功后，病人采取截石体位，患侧脚架相对放低使输尿管开口进镜角度减小，在摄像系统监视下将F8/9.8输尿管硬镜直视下进入膀胱，观察膀胱全貌及双侧输尿管开口喷尿情况，找到患侧输尿管开口，将0.035英寸斑马导丝插入输尿管开口引导输尿管镜进镜入输尿管，缓慢推进镜体观察到结石部位；自操作孔插入500mm钬激光光纤，如果结石下方有息肉挡住视野，先用1.5J/20Hz能量将息肉切除，曝露结石后进行钬激光碎石术；设置功率为1.0～2.0J/15～20Hz，从结石边缘开始将结石全部打碎成颗粒状，直径尽量小于3mm，碎石后中、下段输尿管结石较大的结石用鳄鱼嘴钳夹出，小的结石让其自行排出，输尿管上段结石尽量粉末化让其自行排出，对输尿管条件较差的病人避免用鳄鱼嘴钳钳夹结石，以免输尿管撕脱；术后留置导尿管1～4天，术后常规留置F6双J管，术后4周取出，输尿管穿孔和开放手术病人3月后拔出；术后常规使用抗生素、利尿药物。

2.结果

本组手术成功60例，一次性碎石成功率83.33%；手术时间20～85min，平均45min；住院时间3～7天，平均3天；结石排净时间1～38天，平均(14.7±8.3)天。3例结石上移入肾盏，放置F6双J管后行体外冲击波碎石；1例输尿管穿孔，术中斑马导丝越过穿孔处沿导丝放置F6双J管3月后拔出，术后未出现腰腹疼痛、发热、输尿管狭窄；1例输尿管下段狭窄改为开放手术。

3.讨论

钬激光为脉冲式激光，波长 2100nm，能量通过软光纤传导，使光纤末端与结石表面的水被汽化，形成微小气泡，气泡破裂后，将能量传至结石，使结石汽化和碎裂，而碎石过程中冲洗的生理盐水能迅速吸收光纤及结石周围的大量能量，从而大大减少了对周围组织的热损伤，与输尿管镜的联合应用，使泌尿系结石的微创治疗更加高效、安全[1-2]，适用于泌尿外科各种内镜设备。随着泌尿外科腔内微创技术及钬激光设备的迅速发展，经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管结石在临床实践中广泛应用，对于部分输尿管上段结石结合体外冲击波碎石术可替代传统的开放手术。

本组观察60例病人，一次性碎石成功率83.33%，与国内的一般报道的成功率比较偏低，这考虑可能与技术欠成熟有关。我的临床经验是：输尿管镜成功首要关键因素我认为麻醉因素，腰硬联合麻醉能较好的松弛输尿管开口，缓解输尿管平滑肌痉挛，可明显提高进镜的成功率；进镜时用0.035英寸斑马导丝引导，导丝上擦平滑、顺利时考虑导丝位于输尿管腔内方可进镜，这可避免进镜时损伤输尿管开口、形成假道、输尿管穿孔，我们不主张应用F3输尿管导管引导进镜，输尿管导管支撑性较差，易在腔内打折或打结，有时进镜角度较大时镜子前方能将导管切断，造成手术风险变大；钬激光较气压弹道碎石效果优秀，结石粉碎块小、易自行排出，结石移动性小，但钬激光在激发能量时有热效应产生，碎石时一定要放水间断碎石，避免因热损伤导致输尿管狭窄，碎石时首先从结石边缘开始碎石，尽量将结石粉末化，特别对输尿管上段结石有助自行排出。

结石上移入肾盏是输尿管上段结石碎石失败的重要原因，越靠近肾盂的结石越容易上移入肾盏。本组有3例位于输尿管上段的结石在冲洗液灌注钬激光碎石时返入肾盏，给留置双J管后改行ESWL。预防上段结石上移的方法是：（1）上插导丝不要过高，进入输尿管约10cm能引导进镜即可，否则结石被导丝捅入肾盏；（2）进镜后体位采取头高脚低位，镜子进入输尿管腔后和碎石时减少水流量，减低灌注压力；（3）碎石时钬激光功率宜设置在1.0～1.5J/10～15Hz 范围内，降低冲击力；（4）也可以用封堵器堵住结石上方，但成本较高。（5）碎石前静脉注射速尿 10～20mg 增加肾盂内压力也有一定效果。如结石确实已上移进入肾盏，由于硬镜体长度不够或角度限制而不能进行碎石，则留置双J管后改行体位冲击波碎石，也可考虑经皮肾镜手术和输尿管软镜手术。

综上所述，输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石安全、有效、并发症少、疗效确切，值得基层医院推广应用。

[1]吴忠，姜昊文，丁强，等.钬激光碎石治疗输尿管结石238例[J].中国微创外科杂志，2005，5:437-438.

[2]周玉梅，周舰，郑直夫.钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管不同部位结石的疗效分析［J].临床泌尿外科杂志，2011，26(1):73-74.