眼眶骨折重建技术进展

宋楠 叶信海

眼眶骨折，不管是在眼科领域，还是在颅颌面创伤外科领域，一直是近年来研究的热点。虽然有很多评估和处理方式，但仍然存在诸多争议。主要问题包括术前辅助检查及其标准、眶容积的计算、手术适应证及方式的选择、植骨的吸收、使用的材料和植入物固定等方面。

眼眶骨折通常分为单纯性眼眶骨折(爆裂性眼眶骨折)和复合性眼眶骨折。前者不累及眶缘，后者则同时包括眶壁和眶缘的损伤。眼眶骨折修复手术不仅要复位、修复和重建骨性眼眶，而且要恢复眼球及其附属器的正常解剖位置、组织结构和生理功能。其所面对的难度是多方面的：首先，由于眼眶解剖复杂、空间狭小，内有眼球和视神经等重要组织，使得眼眶手术时深部难以暴露；其次，外伤后的解剖标记点往往错位或者难以辨认，对侧的结构又无法通过暴露来进行对比；再次，眶内容物通常移位至邻近区域。这些都使得眼眶修复手术难度大、风险高、并发症多，是颅颌面外科领域最复杂和危险的手术之一。处理不好会影响患者的功能、外观、心理，以及以后的生活和职业。

1 初期的评估和处理

任何眶周有外伤史的患者都要考虑眼眶骨折的可能性。由于常常伴有面部或者颅脑的损伤，因此要进行全面检查。首先排除颅脑损伤，确定血压稳定后，检查眼球是否有损伤。最后进行眼眶检查，包括：眶缘的触诊，眶周软组织完整性、肿胀状态的评估。眼球的检查包括瞳孔形态、眼表检查、视力、眼球运动(主动运动及被动运动)，以及色觉的变化。特别是神经功能的检查，决定着手术干预的必要性和紧迫性。

临床上约有6.3%的眼眶骨折患者是没有临床症状的，而需要影像学辅助检查才能发现[1]。我们建议进行层厚为0.625 mm的断层扫描，并且对于有明显骨折的患者要求行三维重建来更好地判断骨折的几何形状。多层螺旋CT容积成像技术和图像后处理技术可获得眼眶多平面重建横断面、冠状面和矢状面高分辨图像，同时获得容积再现3D图像等，是目前眼眶骨折首选的影像学诊断方法。

急性眼外肌嵌顿比较少见。通常认为，嵌顿的发生是由于骨折片分离，软组织疝入，因为软组织回纳有滞后性特点导致嵌顿。这种征象更常发生在儿童眼眶骨折中。眼外肌嵌顿可导致眼球运动障碍，需要与剧烈呕吐及心率过缓所致的眼球固定予以甄别。如果没有肌肉嵌顿，急诊处理以减轻水肿为主；对于有明显水肿者，可以使用激素类药物4～7 d，后逐天减量；同时伤后3 d冷敷，并采用头高位睡眠。不主张进行鼻腔灌洗，否则容易导致逆行感染，但可以使用减轻鼻塞的喷鼻剂或滴鼻剂，如羟甲唑啉(oxymetazoline)；同时向患者宣教正确的鼻窦护理方式，特别是要张口擤鼻，避免用鼻喷气。这些方法有助于水肿的消退，进而利于评估功能和外观上的损伤。这一阶段采用预防性的抗生素意义并不大。

2 手术时机和适应证

前期处理之后，除非涉及眼球的急症，一般首次复查可以安排在伤后5 d(最好是7～10 d之间)。主要是水肿消退后方便检查，而且早期的复视也会随着水肿消退而减轻甚至消失；相反，有些开始没有复视的患者，会随着水肿消退而出现。手术时间取决于眼球功能和外观的改变，并没有绝对的标准或者特殊辅助检查可以决定。临床工作中，虽然有一些能够测量眶内容积的方法，但实际的操作意义是有限的。先期有研究将骨折区的大小、位置，眶内容移位的程度和眼球内陷的关系进行了分析，取得一定的成果。最新的研究应用计算机模拟计算眶内容积变化与眼球内陷的关系，发现眶内容积增加1 cm将引起眼球内陷增加0.4～0.8 mm；但是因为变化非常大，临床很难有参考价值，况且如果存在多壁骨折，这种关系更加复杂，因此目前依然没有能够被认可的测量关系[2-3]。

双侧眼眶骨折的处理难度是极具挑战性的。我们建议首先修复损伤小的一侧，恢复关键的结构标记，比如眶壁的顶点以及眶缘，以此作为对侧复位解剖的参考。利用导航技术将植入物精确固定。待水肿消退后，重新进行CT扫描，利用新的扫描结果来构建对称性，即使此时骨骼的位置没有完全到位，术后的恢复效果仍然是不错的。

另外一个复杂的情况是伴有相邻骨的骨折。除了外侧壁以外，其余各壁都与鼻窦有关系，修复眶壁之前，首先需要修复眶壁外骨架。如果眶缘或者颧上颌复合体没有复位，将会影响眶壁骨的重建。因此，手术需要分期进行，一期修复眶壁外骨骼，待手术肿胀消退后，二期修复眶腔骨壁。这样可以避免由于肿胀和明显移位(主要是眶缘的参照)对导航产生的误导。虽然二期修复眶壁是有利的，但拖延的时间太久也有很多问题和弊端，如软组织疝入邻近窦腔、眶脂肪和骨膜粘连、眶脂肪萎缩等，使得眼球内陷会加重和难以修复。

眶壁重建手术应强调“整复”，而不是“复位”，因为眶壁菲薄，几乎不可能复位。目前国内外对单纯性眼眶骨折的手术适应证基本一致，即：①>2 mm的眼球内陷或>200 mm2的眶壁骨质缺损应实施眶壁重建，并对眶内容物进行适当补偿；②被动牵拉试验阳性或CT显示眼外肌嵌顿于骨折裂隙内，影响眼球运动产生持续障碍性复视，应通过手术解除嵌顿，并修复眶壁；③儿童眶底“活门样”骨折时眼心反射阳性，主张早期手术。对于大多数不存在眼球内陷或内陷<2 mm的眼眶骨折，建议观察和保守治疗[4-5]。

3 手术技术的进展

虽然新的技术不断涌现，但需要强调的依然是精细的手术操作，这在眼眶重建中非常关键。采用数字化虚拟外科技术进行眼眶精确重建，推动了眼眶精准重建的发展。主要进展包括以下4项：①内窥镜技术；②通过镜像CT进行的虚拟手术；③导航指导下的植入物放置和塑形；④精准医疗下个性化植入物及导板的研发。

3.1 内窥镜技术 与传统的开眶手术相比，内窥镜技术具有非常明显的优点：内镜下照明的提高，减少了阴影和盲点；图像被放大；显示器上的图像可以供整个手术团队观看，这样助手的效率更高，学习也更有效。最关键的是减少了对重要眶内容物如视神经的牵拉。眶内窥镜可以使用标准的鼻内窥镜或者更小的2.7 mm内窥镜，后者可以操作视神经孔区域。

3.2 利用镜像CT的虚拟手术技术 镜像CT可以提供虚拟的手术标记点。利用该技术，CT扫描的信息输入导航系统，相同图层的扫描以镜像的形式上传，利用颜色来区分原始图像，并覆盖在原来的CT结果上。有学者[6]报道通过该方式显著减少了术后的复视发生率，特别是在严重的骨折病例；对于有3个以上眶多壁骨折的患者，通过辅助技术，二次手术矫正率从20%降至4%；并且，随着该技术的日臻完善，治疗效果仍在提高。该技术的另外一个应用是设计手术入路，特别是在视神经受压和累及眶尖的情况。

3.3 导航指导下的植入物放置和塑形 中重度骨折，特别是累及多个区域的时候，很难判断眶内容是否完全复位，后方的骨折端是否覆盖，植入物与视神经是否有足够的安全距离。利用导航来放置植入物和塑形，一旦植入物固定好，导航将充分确认它的位置，以及是否需要形态调整，可以利用一个小的直角设备(类似于Browne神经钩)在原位进行修整，而不需要重新摆放。导航基础数据源自CT图像文件，需要通过设计作定位标记，并在术前进行校准。它在示踪骨结构方面显示出独特的技术优势，但尚不能示踪眶内软组织结构，也不能解决软组织肿胀、移位产生的“影像漂移”。为此，需要进一步研发可以选择性示踪软组织的方法(如基于MRI的方法)，并探索解决手术导航系统中坐标系转换和基于特征曲面的空间配准问题。

3.4 个性化植入物及导板的研发 精准医疗是基于现代最新的医学科学研究手段，实施更为广泛、更为精确数据指导下的个体化医疗，它是传统个体化医疗的全面提升和发展。这项技术充分展现了计算机辅助设计、快速成形技术等现代技术的价值，较之以往手术医师仅凭术前影像学检查结果、术中所见和临床经验来判断如何裁剪、塑形外科植入物的传统方法，能够提高眼眶骨折整复手术精度。近年来随着眼眶骨折修复手术的发展，如何做好术前规划防止手术并发症的发生，如何准确确定适宜大小的移植材料，如何缩短年轻眼眶外科手术医师培训周期，都已成为眼眶爆裂性骨折修复手术研究中关注的热点。3D打印眼眶爆裂性骨折模型为眼眶修复精准医疗提供了可能[7]。

4 手术的预后

关于眼眶重建术的预后分析，由于外伤涉及的结构不同而很难归类和统计。涉及损伤的结构包括眼睑及其支持结构、泪腺系统、眼球、眼外肌及对应的运动神经、视神经、眶骨以及邻近的脑组织等。这些都与手术预后有关联。而眼眶重建手术主要是恢复骨的排列和眶的容积，因此，对于术后缺陷的出现，很难评价是原来的外伤还是手术导致的。预后分析内容包括眼球位置、视力、复视程度。测量眼球位置和视力比较直接，但复视程度则难以测量。眼科医师可以使用棱镜片(三棱镜)进行测量，而对于其他专业医师来说则是复杂的。术后常规不需要多次CT检查，除非怀疑有并发症出现，但每次复查必须记录Hertel眼球突出的测量结果并比较。需要注意的是，如果眶缘有骨缺损修复，要和术前比较区别。待大部分手术后的水肿消退后，需要开始适当的物理治疗，包括轻柔按摩下睑、锻炼睁眼和闭眼，以及眼球各个方向的运动训练。

以我们的经验，手术预后依赖于损伤机制和严重程度。并不是所有的患者都能恢复到受伤前的视力，或者复视消失，因为外伤总是伴有或多或少的神经、肌肉损伤。但一个合理的目标是恢复眶骨的对称性和眶内容积，利用植入物保证眼外肌发挥正常功能并降低感染率。

综上所述，眼眶骨折的修复涉及眼科、整形外科、耳鼻喉科及口腔颌面外科多个学科，只要在精确化和微创化的方向上不断提高，重建疗效必将带来质的改变。

[1] Kühnel TS, Reichert TE. Trauma of the midface[J]. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg,2015,14:6.

[2] Fan X, Li J, Zhu J, et al. Computer-assisted orbital volume measurement in the surgical correction of late enophthalmos caused by blowout fractures[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg,2003,19(3):207-211.

[3] Choi SH, Kang DH, Gu JH. The correlation between the orbital volume ratio and enophthalmos in unoperated blowout fractures[J]. Arch Plast Surg,2016,43(6): 518-522.

[4] BaeK SH, Lee EY. Clinical analysis of internal orbital fractures in children[J]. Korean J Ophthalmol,2003,17(1):44-49.

[5] Cole P, Boyd V, Banerji S, et al. Comprehensive management of orbital fractures[J]. Plast Reconstr Surg,2007,120(7 Suppl 2):57S-63S.

[6] Bly RA, Chang SH, Cudejkova M, et al. Computer-guided orbital reconstruction to improve outcomes[J]. JAMA Facial Plast Surg, 2013,15(2):113-120.

[7] 孙晓东，朱鸿．重视精准医疗在眼科临床实践中的应用[J]．中华眼科杂志，2016,52(2)：85-88.