1例急性暴发性心肌炎合并心源性休克患者的综合护理

叶 燕 蒋建

暴发性心肌炎起病急骤、病程凶险，常见于柯萨奇病毒等感染后导致局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出，心肌纤维水肿、变性、坏死。病情在发病1～2 d 内急剧进展恶化，出现急性充血性心力衰竭、心源性休克、肺水肿、严重心律失常或阿斯综合征[1]，病死率高达50% ～75%[2-3]。随着生物医学工程学的进步，多器官功能的联合支持必然是未来发展的方向。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是迄今为止最前沿的辅助治疗手段之一。其工作原理主要是将血液从静脉引出，通过膜肺进行氧气和二氧化碳交换后回到静脉(V-V模式)或动脉(V-A模式)，从而替代心肺功能，起到有效的呼吸循环支持[4-5]，在现代心脏危重症患者救治中作用举足轻重[6]。主动脉内球囊反搏(intra-aorticballoon pump， IABP) 是通过主动脉内球囊与心动周期同步地充放气，提高心肌氧供，减少心肌氧耗，并在一定程度上改善肾血流。另外，IABP 在抢救心源性休克或心功能衰竭患者中循证医学证据也很丰富[7-8]。目前临床上有报道将ECMO或IABP应用于暴发性心肌炎的抢救性治疗[9-11]，但联合应用这两种辅助措施的报道比较少见。连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy, CRRT)的原理是促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质，改善终末器官的灌注，最终降低死亡率，改善预后[12]。2016年11月我科收治1例急性暴发性心肌炎合并心源性休克患者，联合应用ECMO、IABP、CRRT和有创呼吸机辅助治疗救治成功。

1 病例简介

患者，57岁，男性，因“胸闷、胸痛4 d，加重1 d”收入我科，入院后患者病情急剧恶化，出现心源性休克，立即给予气管插管，抗心衰及抗休克治疗，急诊行IABP植入及冠脉造影检查提示：冠状动脉未见明显狭窄。考虑患者为暴发性心肌炎。立即给予药物及血液滤过等对症支持治疗。患者于次日，在使用大剂量升压药后，血压仍不能维持，床边心脏彩超提示患者心脏未见明显扩大，心脏射血分数(EF)值为15%。经我科专家组讨论后决定给予ECMO生命支持。给予ECMO生命支持第3天，患者各项生命体征平稳，肌钙蛋白及心衰定量标志物持续下降，谷草谷丙转氨酶均降至正常范围内，血气分析结果基本稳定；床边胸片及心脏彩超提示患者肺部感染控制良好，心功能逐步恢复。遂于当天下午逐步停用呼吸机并拔除气管插管。ECMO运行4 d后予拔除，继续给予IABP生命支持及药物支持治疗，患者病情逐步平稳，于11月30日撤除IABP，并于12月5日顺利出院。

2 护理

2.1 启动科室重症小组

立即启动重症小组，对该患者实行专人特级监护。即主治以上级别的医生轮流值班；N3、N4级别护理人员进行连续性整体护理。将治疗及护理整体化和精准化。

2.2 管路管理

患者病情危重，管路较多，病情最严重时同时使用了有创呼吸机、ECMO、IABP、CRRT 4种机械辅助和外周动脉持续有创血压监测及中心静脉压监测导管等侵入性管路。

2.2.1 ECMO管路的护理

ECMO 置管后，患者保持平卧位，床头抬高30°以下，双下肢保持伸直位。双侧脚踝上使用约束带进行双下肢约束，防止患肢屈曲活动。管路运用血管钳在床单上固定，防止牵拉和扭折，定时检查管路，避免发生管路脱开、松动等意外事件。每小时检查管道连接是否良好，环路中所有的连接口是否完整、紧密，预防血栓形成及气泡进入。严禁在管路上加药、输液、输血及抽取血标本等。

2.2.2 IABP管路的护理

IABP 辅助时，患者体位与ECMO 的体位要求一致，术肢伸直，避免屈曲。IABP 的管路通畅度对监测数据影响巨大，各连接导管不得卷曲和打折，连接压力传感器监测导管，以确保反搏压监测值的精确性。同时注意保持压力监测导管的通畅，每小时应用肝素氯化钠溶液冲洗压力监测导管。

2.2.3 有创呼吸机管路的护理

呼吸机设置在正常范围的最小参数，使患者肺脏得到充分休息[9]。密切观察患者的呼吸频率和呼吸形态、血氧饱和度、血气分析，动态调整呼吸机的参数[13]。根据血气分析结果调整呼吸机的参数，持续监测动静脉血氧饱和度，保持动脉血氧饱和度大于97%，静脉血氧饱和度大于55%，混合静脉血氧饱和度维持在65% ～ 75%[14-15]。加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅，采用气道湿化、密闭式吸痰管吸痰及翻身拍背体疗，以利于痰液排出；保证无菌吸痰和吸痰过程中防止呼气末正压通气(positive end expiratory pressure,PEEP)丢失。本例患者呼吸机辅助56 h后，恢复自主呼吸，隧给予气道内给氧，试脱机成功后拔除气管插管。

2.2.4 CRRT管路的护理

ECMO期间，可采用连续肾代替治疗、血液滤过、腹膜透析等改善肾功能[16]。因病情需要，该患者分别于入院第2天及第3天行床边CRRT治疗，予右侧颈内静脉置管，分别历时14 h和16.5 h。治疗期间，协助透析室专科人员妥善固定导管，密切观察插管处有无渗血及堵塞，保证管道的通畅并密切观察患者病情变化。

2.3 血流动力学监测

主要监测以下指标。①血氧饱和度。经股动脉建立ECMO时右手的血氧饱和度反映患者的心肺功能，左手的血氧饱和度反映ECMO的血氧饱和度[13]。需定时观察比较左手和右手血氧饱和度的动态变化，定时监测对比动脉血气分析。②中心静脉压(central venous pressure,CVP)。CVP维持在5～12 cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)[17]。根据CVP及血压数值调整补液量。③平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。要求MAP维持在60～80 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，动脉压力换能器要及时调整零点，保证所测数值的准确。④乳酸水平。乳酸水平反应全身组织灌注情况。⑤心律监测。重症心肌炎患者常会发生恶性心律失常，如发生心律失常，及时做床旁12导联心电图，分析诱因，及时纠正心律失常，改善预后。本例患者在使用ECMO过程中前2 d以房颤心律为主，持续静脉泵入可达龙，在第3天后逐步恢复为窦性心律。⑥血液温度和体表温度。过低的温度会导致血流动力学及凝血机制等紊乱，而温度过高会增加机体的氧消耗，不利于心肺功能的恢复[18]，设置ECMO水箱温度在36～ 37℃，以维持机体的生理温度，做好肢体的保暖。⑦心功能。每日指定1名超声科医生行床旁心脏B超，以判断患者心功能改善情况。使用微量泵静脉输入血管活性药物，为防止更换泵时引起循环波动，更换血管活性药物时采取泵对泵更换。⑧动脉血气。密切监测动脉血气变化，关注内环境、酸碱平衡、氧分压及二氧化碳分压。维持动脉氧分压90 mmHg以上，混合静脉血氧饱和度应达到75%[19]。根据酸碱平衡，调整呼吸机参数、ECMO 流量及通气量。⑨肾功能。肾功能衰竭是暴发性心肌炎患者常见的合并症，也是联合应用ECMO和IABP常见的并发症[20]，尤其当IABP 导管留置不当压迫肾动脉开口时，会导致急性肾衰。因此，应用IABP时留置尿管，密切监测每小时尿量，结合ECMO 的相关指标，一旦出现少尿或无尿，及时鉴别是否循环容量不足或发生急性肾衰，并给予相应治疗。⑩每日监测血常规、肝肾功能、心肌酶、B型氨基端利钠肽原。

2.4 监测的护理

定期记录与ECMO有关的重要指标与参数，如流转时间、转速、流量、血管活性药物的用量、患者体温、ECMO水箱温度、血氧饱和度、尿液的量及颜色、股动静脉置管侧的下肢血流情况和肢体末梢皮肤颜色及温度。激活全血凝固时间(activated clotting time of whole blood,ACT) 每2 h测1次，活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)每4～6 h测1次，并做好相关记录。根据患者的促凝血状态及时调节肝素的用量。发现异常及时向医生汇报。同时要详细记录ECMO的应用时间及拔除时间。每日对B型钠尿肽、心肌肌钙蛋白、肌酸磷化酶-同功酶MB复查。行床边彩超检查，对心脏结构、心脏收缩及舒张功能等评价，指导撤机操作。每2～3天安排复查1次胸片，了解心脏影像学变化及双肺渗出情况。

2.5 ECMO使用中出血与栓塞的护理

2.5.1 出血的护理

出血是使用ECMO最常见的并发症，出血的原因：①手术技术缺陷，管道固定不稳固，患者活动均会造成穿刺处出血；②体外膜肺氧合转流的患者血液在体外与大量非生理的异物表面接触，管路需要全身肝素化以避免血液凝固和血栓形成；③血小板的严重消耗；④血细胞的破坏造成血小板功能下降，凝血机制受损[21]。密切监测ACT和血小板计数。ACT每2 h测1次，维持ACT在160～200 s[22]。ACT<300 s，血小板>10×109/L，不易发生出血。血小板<5×109/L，及时补充新鲜血浆或血小板；ACT>300 s，停用肝素，直到ACT恢复至正常范围[15]。该患者在使用ECMO进行循环辅助期间，遵医嘱给予250 U/mL肝素(0.9%氯化钠溶液50 mL+肝素钠12 500 U)以3 mL/h持续泵入，每2 h监测1次ACT，根据ACT结果调节肝素泵泵速，动态监测患者的出凝血功能。每4～6 h测1次PT和APTT，通常维持APTT 40～60 s。观察ECMO循环系统内有无血栓形成，方法是用手电筒照射整个体外循环管路，目视下血栓表现为管路表面颜色深暗且不随血液移动的区域[23]。

2.5.2 栓塞的护理

栓塞主要与插管有关，ECMO离心泵、氧合器对血细胞的破坏是不可避免的；此外与心输出量、内膜损伤、抗凝不足血栓形成及栓子脱落有关。包括脑血管栓塞、肢体血管栓塞、左心大量血栓。在治疗期间密切观察患者下肢远端血供情况，每隔1 h评估患肢的感觉反应、皮肤颜色、温度，对比双侧足背动脉搏动情况，并在搏动明显处做好标记。如果患者出现穿刺肢体麻木、疼痛，皮肤颜色苍白、变凉，足背动脉搏动消失等症状，立即通知医生。观察患者意识、瞳孔、肢体活动状况，防止脑栓塞的发生。值得重视的是，在ECMO 联合IABP 使用时，因肝素抗凝剂量较大，发生栓塞的可能性相对降低，但在停用了ECMO，同时拔除IABP，使用弹力绷带加压包扎伤口时，因肝素用量降低，下肢静脉血流淤滞，反而是发生下肢血栓的高危时期，此时密切注意患者下肢静脉血流情况，出现异常，立即报告医生。另外，严密监测管道的衔接是否紧密，避免管道脱开，造成空气栓塞。

2.6 预防感染

感染是ECMO支持期间另一种发生率较高的并发症，其原因主要与手术创伤及插管时间过长有关。感染可降低患者的存活率，是导致患者死亡的重要原因[24]。为预防感染，对患者采取保护性隔离措施，将患者置于CCU病房，加强空气消毒和感染监测。严格执行呼吸机相关性肺炎组合式措施，由专门的ECMO 护理团队进行护理，注意无菌操作，加强隔离，避免病房内家属探视。在插管、更换敷料、侵入性操作、拔除管道等操作时严格无菌操作，及时更换被污染的敷料，保持切口干燥清洁，加强手卫生，进行任何操作前强调必须洗手；患者所有伤口每日碘剂消毒覆盖；血液制品输血器使用超过4 h须更换；静脉输液、动脉血气采集、ECMO 及IABP 管路更换及加药抽取标本等操作需严格执行无菌技术[25]；尽可能减少抽血次数，要求每日更换输液管道及三通。持续体温监测并及时记录，每日检测白细胞计数，及时进行血、尿、粪、痰培养及药敏试验，根据白细胞计数及培养结果，调整抗生素用法；加强气道管理及基础护理，留置胃管行肠内营养，必要时予以免疫增强剂增强机体抵抗力。

2.7 基础护理

压疮是卧床患者较常出现的并发症之一。采取的措施是避免局部长期受压，每2 h协助患者翻身，在易受压部位垫软枕、气垫等。保持患者床单位的清洁、干燥、柔软、平整。大小便后及时冲洗干净。增加营养，提高抗病能力。本例患者因双侧肢体均置入了管道，限制了翻身，在置管期间为了预防压疮，将其置于气垫床，同时在患者肩部、背部、臀部及膝下置软枕，每2 h翻身1次。通过以上护理措施，患者未发生压疮，效果显著。监测血氧饱和度的夹子每小时更换部位，防止手部发生压疮。因患者使用冰帽物理降温，应关注其头枕部有无血肿，经常更换头部睡姿，并防止耳部冻伤。注意保持肢体处于功能体位，定期给予肢体按摩；为预防坠积性肺炎，床头可抬高30°。恢复期，患者病情好转后可根据心功能恢复情况指导患者适当增加活动量[26]。

2.8 心理护理

患者起病急，病情危重，而且疾病本身以及沉重的经济负担给患者及家属带来严重的心理压力，入院时家属焦虑、恐惧。护理人员及时与家属沟通治疗方案、患者病情，讲述成功案例增加家属的信心。患者清醒后，及时告诉其现在的时间、地点、家属心情、病情好转的信息，增强患者的求生欲望。简要介绍各种治疗的重要性，满足患者的心理需要，使患者紧张的心情放松，解除其恐惧心理。与此同时，告知患者家属ECMO支持的原理，让患者家属明白在ECMO支持状态下，尽管患者表面上看来病情改善，但患者自身的心肺可能仍然完全不工作，让家属正确地面对可能出现的各种危急状况。

3 体会

该患者起病急剧，以胸闷、胸痛为首发症状，并且伴有明显心肌梗死动态心电图改变，心肌损伤标志物升高明显，容易误诊，因此对这类患者尽早行冠脉造影明确诊断是极其重要的。本例患者入院后立即启动科室重症小组，积极抢救。大家协同合作，明确分工，保证患者呼吸道和静脉通路的通畅、IABP和ECMO的及时安装及有效的运行，做好血流动力学及生命体征的监测，保证抢救和治疗的顺利进行。治疗期间，严格执行专人特级护理，严密监测患者生命体征、保证各仪器的正常运转。患者联合应用多种辅助装置，护理人员应掌握辅助装置的工作原理、观察要点和各并发症的临床表现，严密监护，避免潜在并发症的发生。做好交班，每15 min巡视1次患者。密切监测患者阳性指标的变化，随时上报，积极处理。本例患者治疗成功，可能与治疗时间早、时机把握较好有关。该患者好转出院后，随访6个月，无严重心律失常、慢性心力衰竭等遗留，患者正常工作、生活恢复，表明ECMO 治疗除可使早期病死率降低外，还可促长期预后改善。

本例患者采用动脉ECMO模式，对血流动力学有强大辅助作用，可迅速减少血管活性药物，有效改善组织微循环血液供应，减轻心脏负担[27]。IABP能进行有效的冠脉循环补充，将ECMO 的非搏动性灌注转换成搏动性灌注，改善脏器的灌注效果，有利于组织的代谢和抑制水肿形成[28]；同时，IABP还可以减少ECMO运行的时间，避免在ECMO撤离后出现循环和心功能的波动[29]，使患者存活率达到30%～50%[30-31]。CRRT可以有效地改善肾功能障碍和降低过多的容量负荷，纠正电解质紊乱，并有助于通过消除对液体的限制和减少利尿剂的使用，提高能量的输送[32]。本例患者病情进展迅速，心肺功能受损严重，应用大量血管活性药物、IABP及有创呼吸机辅助，仍不能维持有效循环，联合应用体外膜肺氧合和CRRT治疗后效果显著。

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