加速康复外科理念在脊柱外科手术中的应用与展望

侯晴晴 罗 雪 张 智 侯 莹

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是国外近几年新出现的一种外科模式，其核心是将获得循证医学证据支持的围手术期优化措施应用于临床实践，减少手术患者生理和心理创伤应激，加快患者术后康复。研究[1]证实，在择期脊柱外科手术中，ERAS可明显改善脊柱手术患者的术后肢体功能恢复，缩短平均住院时间，减少住院费用，加速患者康复。然而，在传统观念的影响下，目前国内许多护理人员对ERAS在脊柱外科护理方面了解较少，故本文简要阐述ERAS理念在脊柱外科领域中的应用情况，加深对ERAS理念的认识和理解。

1 ERAS理念的主要内容

加速康复外科是将已获得循证医学证据支持的术前、术中和术后一系列诊疗和护理措施综合应用于外科围手术期，旨在最大限度降低手术应激和减少相关并发症，缩短平均住院日，减少住院费用，帮助患者术后更快康复[2-5]。

ERAS理念是丹麦外科医师Kehlet等[6]在1997年国内首次提出，经过近十年的发展ERAS已得到了医学界的广泛认可和应用。ERAS理念最早被应用于心脏外科，随着近几年微创外科、疼痛控制及围手术期病理生理等领域的快速发展，目前该理念已在骨外科、普外科、妇科等多个领域获得拓展[7]。ERAS通常分成术前教育、微创技术、麻醉方法、术后镇痛和术后康复治疗(术后早期肠内营养、早期下床活动和康复锻炼)，其内容贯穿整个围手术期[8-10]。

ERAS过程与围手术期的应激反应、术后疼痛和免疫功能等密切相关[11-12]。应激反应是机体受到创伤、手术、失血等强烈有害刺激，进一步激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，导致机体促肾上腺皮质激素浓度快速升高，糖皮质激素分泌增加，产生有害作用。手术应激是外科手术引起神经内分泌、代谢及免疫功能的变化等，严重影响患者康复，甚至发生并发症等严重后果[13-15]。围手术期应激是由麻醉、心理刺激、躯体创伤刺激、疼痛、输液、低温等因素引起机体强烈的应激反应，难免会对机体造成一定程度的损害，影响神经内分泌系统、免疫系统和代谢系统的变化，增加了围术期并发症的发生率[16]。魏向群等[17]研究结果发现宫颈癌手术患者术后T淋巴细胞亚群数量较术前1天明显下降，直到术后5天CD8+、CD4+、CD3+、CD4+/CD8+比值才基本恢复至术前水平。由此可见，外科手术创伤可降低患者免疫功能，直接影响其术后康复。

2 ERAS在脊柱外科手术领域的应用

脊柱退变、创伤、肿瘤、炎症、畸形等因素导致的脊柱功能障碍很常见，可发生在任何年龄，给患者工作和生活等带来了严重的影响。手术治疗在脊柱创伤、退变性疾病、畸形、肿瘤和脊柱结核的治疗中占据了重要位置，如能将ERAS模式与脊柱手术合理地结合，对加速患者术后康复和优化医疗资源的配置有着重要意义，也是对传统围手术期管理模式的重要创新。

研究证实[1,18-23]，ERAS模式(术前宣教、多模式疼痛管理、手术路径选择、有效止血、营养支持和理疗等优化措施)适用于脊柱大手术中的临床实践，可加速患者康复、缩短住院日和减少住院费用。 Mathiesen等[24]研究发现，多模式镇痛的ERAS措施可减少椎体融合术后患者阿片类药物的使用，缩短下床活动时间、脱离支架行走时间和住院时间。宋艳丽等[25]采用临床前瞻性对照研究，将60例退变性腰椎滑脱症患者随机分成对照组和观察组，结果发现：和对照组相比，观察组的住院时间缩短，住院费用减少，术后并发症降低，患者满意度提高。

吴可柯等[26]研究医护一体化的ERAS模式对脊柱外科患者围术期护理报道，120例行脊柱外科手术患者中，60例实验组选择ERAS模式：术前宣教、标准的全身麻醉方式、术后有效镇痛、尽早鼓励患者下床活动、不常规留置尿管等处理；60例对照组行常规康复模式，结果发现实验组住院时间短于对照组，压疮、便秘、下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、废用综合征、休克、泌尿道感染的发生率低于对照组，患者满意度高于对照组。张迎春[27]研究ERAS在经皮椎体成形术护理中的应用发现，给予术前详细介绍围手术期的相关知识、术前6 h禁食，2 h禁饮、术中调节室温25℃、适量静脉补充温度为35～37℃的液体，监测体温并控制在37℃左右；术后采用肌内注射、口服止痛药物等途径加强镇痛，术后4～6 h，患者清醒后鼓励患者进食、尽早下床活动，意识清楚后即拔除尿管等措施后，ERAS护理组患者满意度高于对照组，疼痛评估数字评分法(numerical rating scale,NRS)评分低于对照组。与采用传统护理模式的对照组相比，ERAS护理组患者平均住院时间缩短，术后严重并发症的发生率降低，因此可认为采用ERAS模式是有利于脊柱外科患者的术后康复。陈少华等[28]研究报道，62例腰椎滑脱症患者行Quadrant通道下椎间融合手术治疗，随机将其分为32例观察组(快速康复外科围手术期护理模式)和30例对照组(常规围手术期护理方案)。结果显示，观察组术后垫枕头时间、进食时间、下床活动时间均早于对照组，术后并发症、平均住院日均少于对照组，患者满意度高于对照组。由此可见，将ERAS模式应用于Quadrant通道下椎间融合手术的患者中，手术治疗效果和患者舒适度获得极大的提高，明显减少了术后并发症和缩短了平均住院日，加快患者恢复，使患者获益。

ERAS模式中选择恰当的麻醉方式也起着重要的作用。邱灿金[29]报道，采用丙泊酚静脉麻醉和七氟烷吸入的复合麻醉有效降低了患者术后早期认识功能障碍的危险性，且患者术后苏醒快，术后伤口疼痛、疲倦乏力等不适症状明显减轻，术后恢复快。由此可见，优化麻醉方式也是ERAS的重要环节之一。

基于以上关于ERAS在脊柱外科手术应用的报道，笔者认为ERAS模式可缩短脊柱外科手术患者的住院时间，减少住院费用，促进术后恢复；此外还可以节省医疗资源、优化医疗资源的配置。但ERAS理念广泛应用于治疗脊柱外科疾病，还需进一步通过多中心随机对照试验来确定一个标准化的临床路径，改善手术患者预后，提高其安全性和有效性。

3 展望

ERAS是通过循证医学论证的一系列优化措施，包括外科、麻醉、护理、康复、患者及家属的配合等多方面，协力合作的一个过程[30-31]。随着ERAS理念不断完善与发展，临床护理工作也必将面临新的转变和挑战。这需要我们展开大量的宣传教育及知识培训，建立一个完善的ERAS团队，让更多的脊柱手术患者从ERAS中获益。

目前，ERAS模式已在多种疾病领域中得到广泛的认同、应用并且取得良好效果。但ERAS在脊柱外科手术护理领域中的应用还处于起步阶段，目前未见大规模研究数据以及其相关指南出现。临床研究[32]表明，ERAS能促进脊柱外科手术后患者康复，减少住院费用，缩短平均住院日，使医疗资源的配置获得优化。此外，将ERAS模式与脊柱外科微创技术相结合，能够有效减少手术创伤对患者的应激，对患者术后快速康复起着重要作用。

虽然ERAS在我国全面推广并在脊柱外科手术护理中广泛应用，但还需大量的多中心随机对照试验来进一步明确和选择专科化的标准临床路径，并制定相应的诊疗指南，指导临床护理工作，从而体现ERAS真正意义，即在不增加并发症发生率和死亡率前提下，尽可能减轻患者手术的痛苦，缩短平均住院日，减少住院费用，使广大患者从中获益。

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