脑梗死患者服用阿司匹林后痛风严重发作1例报道

范 雪， 赵冬雪

患者，男，75岁。因“突发右侧肢体活动不灵、声音嘶哑6 h”于2016年12月5日入院。入院当天晨起时发现右侧肢体活动不灵，持物功能障碍及行走障碍，声音嘶哑，无言语障碍，无意识障碍，无视物异常，无吞咽困难，无尿便失禁。急诊查头CT未见出血，给予静滴“神经节苷酯”后收人病房。入院时无发热，无咳嗽咯痰，无腹痛腹泻。既往史：高血压病史7 y，最高血压150/100 mmHg，平素口服“吲达帕胺”1片/d降压治疗。有痛风病史3 y，发病时合并足趾关节疼痛，需口服药物治疗，具体药名不详，现未发作。否认糖尿病、冠心病病史。无吸烟史，饮酒约30 y，每日25 g，尚未戒酒。入院查体：体温36.2 ℃，血压140/80 mmHg，意识清楚，构音障碍，双眼球各向运动充分，无眼震，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，伸舌居中，双肺呼吸音清，心率65次/min，腹平软，无压痛，左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力2级，右侧下肢肌力3级，右侧肢体痛觉减退。生理反射正常，Babinski(L-，R+)，颈无抵抗，Kernig征(-)。入院辅助检查：血生化：尿酸626 μmol/L(正常值140～400 μmol/L)，血常规：中性粒细胞百分比84.3%(正常值40%～75%)，其余未见异常。入院当日开始口服阿司匹林100 mg/d抗血小板治疗，嘱其低盐低脂低嘌呤饮食，同时给予改善循环，营养脑细胞及调脂治疗。

入院2 d后患者出现发热，无咳嗽咯痰，无呛咳，无腹痛腹泻，排尿无异常。查体：体温38.5 ℃，神清，应答切题，构音不良，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心率65 次/min，腹软，无压痛。左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力0级，Babinski征(L-，R+)。完善头MRI检查显示左侧基底节区新鲜梗死。胸CT显示双肺下叶少许炎症。临床诊断为脑梗死，高血压病2级，极高危，高甘油酯血症，痛风，双肺炎。当日加用捷华(国产头孢哌酮舒巴坦注射针)抗炎治疗。右侧肢体肌力进一步下降，加用氯吡格雷75 mg/d，联合抗血小板治疗。继续给于改善循环，营养脑细胞及调脂治疗。

入院4 d后患者仍发热，体温38.0 ℃，精神萎靡，咳嗽咯痰不明显，右侧肢体瘫，构音不良，进食良好无呛咳，尿便正常。因发热无好转，升级使用邦达(国产哌拉西林三唑巴坦注射液)抗炎治疗，停用捷华。复查血常规：中性粒细胞百分比88.7%，白细胞由正常升至12.87×109/L。此时仍未找到明确的感染病灶，主任医师指示进一步加强胸腹部检查，请呼吸科、普外科会诊协助抗感染治疗。遵呼吸科会诊意见加用拜复乐(莫西沙星片)每日晨起1 片口服。

入院7 d后患者仍发热，体温38.5 ℃，精神萎靡，呼吸科会诊诊断为肺炎，普外科会诊诊断为急性胆囊炎。今日起出现左髋部剧痛，咳嗽排痰不畅，进食水差，左髋部疼痛不能除外痛风发作，立即请内分泌科会诊，遵其建议立即停用阿司匹林口服，加用碳酸氢钠片口服，扶他林乳霜涂抹左髋部。上级医师指示换用舒普深(进口头孢哌酮舒巴坦注射针)抗炎治疗，停邦达及口服拜复乐。

入院10 d后因发热持续无缓解，遵呼吸科会诊意见换用拜复乐注射剂抗炎治疗，停用舒普深。复查血生化：尿酸305 μmol/L(正常值140～400 μmol/L)，ALT137 U/L(正常值9～50 U/L)。

入院11 d后患者仍发热，但仅于下午发作，较前好转，最高体温37.6 ℃。患者此时已经出现周身关节疼痛剧烈，双膝关节红肿，左足痛风石，无明显咳嗽咯痰。查体：双肺呼吸音粗。周身疼痛过敏。右侧肢体肌力0级。请内分泌科主任会诊建议加用扶他林片25 mg Tid 口服，继续口服碳酸氢钠片。

入院13 d患者发热缓解，体温36.3 ℃，关节肿痛好转，仍有右侧肢体瘫，构音障碍，咳嗽咯痰不明显。查体：周身痛觉过敏，双肺呼吸粗，右侧肢体肌力0级。停用拜复乐。

入院18 d患者复查化验血常规、尿酸、肾功正常，仍有肝功能不全，AST 89 U/L，ALT 142 U/L，GGT 209 U/L停调脂药，给于甘利欣静滴保肝治疗，直至入院第20 d，患者发热未再发作，关节疼痛缓解，肝功能正常出院，嘱其出院后继续口服波立维及碳酸氢钠片，待病情平稳可进行右侧肢体功能训练。

讨论

痛风是由于嘌呤代谢紊乱所致的一组慢性疾病，其临床特点为高尿酸血症，尿酸盐结晶在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中沉积引起反复发作性炎症，可导致急性关节炎、痛风石、间质性肾炎，严重者见关节畸形及功能障碍，常伴尿酸性尿路结石。病程可达数十年，并且具有间歇性发作的特点。

目前我国高尿酸血症患者人数已达1.7亿，其中痛风患者超过8000万人，而且正以9.7%的年增长率迅速增加。预计2020年，痛风人数将达到1亿。现今痛风已经成为我国仅次于糖尿病的第二大代谢类疾病，是不可忽视的健康警示。[1]除了痛风本身带来的巨大痛苦和并发症，有很大比例的痛风患者患有其他疾病，包括脑梗死，心脏病，2型糖尿病，高脂血症等等，[2]而用于管理这些疾病的药物如阿司匹林等，也有导致痛风发作的风险。

阿司匹林目前已经广泛的用于心脑血管疾病的治疗与预防，很多中老年人把它当做远离心脑血管梗死的“救命仙丹”，很多临床医生也积极推荐患者服用，但是临床脑梗死患者中很大一部分合并糖尿病、痛风等代谢障碍性疾病，那么脑梗死伴痛风患者到底能不能服用阿司匹林呢？临床中尚无定论。

相关研究表明，小剂量阿司匹林药物会影响肾脏对尿酸的排泄，从而使血尿酸水平升高。而尿酸与痛风有着密切的关系，尿酸增高了，痛风的复发也就不奇怪了。[3]阿司匹林对于尿酸排泄的影响，因每天服用的剂量不同而不同。如果每天服用的阿司匹林在1～2 g，肾脏排尿酸的能力就会减弱，容易使血尿酸过高，引起痛风发作；但若每天超过3 g，肾排尿酸的能力反而会增强。服用阿司匹林防治心脑血管疾病，每天的剂量不会超过0.5 g，这样的剂量确实有诱发痛风的可能。Zhang等[4]试验发现使用低剂量的阿司匹林(≤325 mg/d或81 mg/d)导致患者痛风复发的风险较高，这种风险独立于其他风险(如高嘌呤饮食，口服利尿剂等)持续存在。

在过去几年中，科研发现水杨酸具有双重作用，涉及最近发现的肾尿酸盐转运子URAT1，高剂量的[5]水杨酸激活 URAT1有促尿酸排泄作用，类似于某些促进尿酸排泄的药物的影响(如丙磺舒和氯沙坦)。[6，7]相反，低剂量的水杨酸有尿酸固位效果，[8]类似于乳酸或吡嗪酰胺的影响。[6，7]Caspi等人发现低剂量的水杨酸(75 mg、150 mg和325 mg)可使尿尿酸排泄减少(1.35、0.85和0.65 ml/min)和血尿酸水平分别升高(0.27，0.21和0.04 mg/L)。这些结果也支持使用低剂量阿司匹林使痛风反复发作的风险增加，高剂量阿司匹林诱发痛风的风险反而降低。

该病例患者既往痛风病史，入院时尿酸水平已经升高，可由本身尿酸代谢障碍所致，也可能因为长期服用吲达帕胺(利尿剂)降血压所致，入院后患者口服阿司匹林，很快出现急性关节炎症状，周身关节剧烈疼痛，伴高热不退。使用多种高档次抗生素无效，发热持续，痛风加重。停用阿司匹林后，给予非甾体类抗炎药扶他林取得良好疗效，发热很快控制，关节疼痛症状好转。那么类似的患者到底可不可以服用阿司匹林呢？

李玉珍等[9]认为痛风患者应慎用小剂量阿司匹林，可选噻氯吡啶或氯吡格雷代替阿司匹林抗血小板治疗。尤其在痛风急性发作时，不要使用阿司匹林。如必须服用阿司匹林，则应密切监测血尿酸水平，适当加用抗痛风药物，如别嘌呤醇。同时阿司匹林不宜与丙磺舒合用，这是因为阿司匹林能够抑制丙磺舒排泄尿酸的作用。如果出现痛风复发症状，如关节疼痛，发热等，不可盲目使用抗生素，可应用秋水仙碱及一些非甾体类抗炎药，如吲哚美辛、布洛芬起到消炎止痛作用。

而Zhang等[4]并不主张痛风患者应停止或改变使用低剂量阿司匹林防治脑血管病，相反，医生和痛风患者应该意识到这种潜在的副作用，并且当一个人服用低剂量阿司匹林时，继续密切监测血尿酸水平。低剂量阿司匹林所导致痛风复发的风险，可由别嘌呤醇来中和。

总之，种种研究结果表明，服用低剂量阿司匹林使复发性痛风发作的风险几乎增加了两倍。考虑到与痛风相关的大量心脑血管并发症，在部分患者中使用低剂量阿司匹林是不可避免的。因此，对所有痛风患者进行持续的血清尿酸监测，同时使用和剂量调整降尿酸药物有助于避免与低剂量阿司匹林相关的痛风发作。临床医生在处方时应权衡利弊，制定最佳用药方案。

[参考文献]

[1]Wallace KL，Riedel AA，Joseph-Ridge N，et al. Increasing prevalence of gout and hyperuricemia over 10 years among older adults in a managed care population[J]. Rheumatol，2004，31(8)：1582-1587.

[2]Rott KT，Agudelo CA. Gout[J]. Jama，2003，289(21)：2857-2860.

[3]Yu TF，Gutman AB. Study of the paradoxical effects of salicylate in low，intermediate and high dosage on the renal mechanisms for excretion of urate in man [J]. Clin Invest，1959，38(8)：1298-1315.

[4]Zhang YQ，Neogi T，Chen C，et al. Low-dose aspirin use and recurrent gout attacks[J]. Ann Rheum Dis，2014，73(2)：385-390.

[5]Choi HK，Mount DB，Reginato AM. Pathogenesis of gout[J]. Ann Intern Med，2005，143(7)：499-516.

[6]Enomoto A，Kimura H，Chairoungdua A，et al. Molecular identification of a renal urate anion exchanger that regulates blood urate levels[J]. Nature，2002，417(6887)：447-452.

[7]Roch-Ramel F，Guisan B，Diezi J. Effects of uricosuric and antiuricosuric agents on urate transport in human brush-border membrane vesicles[J]. Pharmacol Exp Ther，1997，280(2)：839-845.

[8]Manganel M，Roch-Ramel F，Murer H. Sodium-pyrazinoate cotransport in rabbit renal brush border membrane vesicles[J]. Am J Physiol，1985，249(2)：400-408.

[9]李玉珍，张海英. 痛风病人能服阿司匹林吗[N]. 健康报，2007，1：17.