保留乳头乳晕乳腺切除术的应用现状及安全性讨论

方 敏，冯 拓，吴凯男，盛 湲，于 跃 （海军军医大学附属长海医院甲乳外科，上海200433）

0 引言

据统计，乳腺癌仍然是女性发病率最高的癌症。随着外科手术方式的进步及乳腺癌治疗手段的增多，患者在关注疾病预后的同时，对术后乳腺外观及术后生活质量越来越重视［1］。为兼顾乳腺术后外观及肿瘤安全性，保留乳头乳晕的乳腺切除术（nipple⁃spar⁃ing mastectomy，NSM）的比例正逐年上升。

1 NSM的应用现状

1．1 治疗性NSM 尽管乳腺癌的保乳手术已被大多数学者认可，但有文献［2－3］报道大约 1／3 的有保乳条件的患者，由于对局部复发风险的顾虑而要求行乳腺癌的根治性手术；另外，还有一部分不具备保乳条件的患者。上述患者均需通过术后乳房再造才能获得较好的乳房外观。NSM在尽可能控制乳腺癌局部复发的基础上，保留了乳头乳晕复合体（nipple⁃areola complex，NAC）的外观及功能，为术后乳房再造提供了良好的前提。

在一项纳入29项研究的荟萃分析［4］中，肿瘤累及NAC的总体概率为11．5%。因此，乳头乳晕处是否能获得阴性切缘将成为评估NSM是否可行的重要因素。 有多项研究［5－6］提出肿瘤直径＞2 cm、肿瘤距NAC的距离＜2 cm、Paget's病以及伴有乳头溢液的患者不宜选择NSM。但随着越来越多研究的开展，NSM的手术指征正在被逐渐放宽，甚至对于部分淋巴结阳性的患者也可行NSM，其预后情况与改良根治术相当［7－8］。因此，对于一些特定的患者可以选择行NSM已被写入NCCN指南［9］。

1．2 预防性NSM 随着高通量测序技术及基因解读技术的发展，一部分遗传高风险人群在发病前即可被检出，而乳腺切除术是预防遗传性乳腺癌的手段之一，可将乳腺癌的发病风险降低90%以上［10－11］。 另外，对于一些家族性乳腺癌患者，为了降低对侧乳腺癌的发病风险，需行预防性对侧乳腺切除术。在一些发达国家，乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）突变携带者行预防性乳腺切除术的比例可达40%［12］。对于行乳腺预防性手术切除的患者，主要需要考虑两方面的问题：首先，尽可能地切除腺体组织以预防乳腺癌的发生；其次，选择更有利于改善术后乳腺外观的手术方式以维持患者身心健康、提高患者生活质量。基于以上两点，NSM在这部分人群中具有较大优势。在一项纳入201名BRCA突变携带者的回顾性研究［13］中，包括150名行预防性NSM的患者和51名行治疗性NSM的患者，经过32．6个月的随访后仅1名预防性NSM术后的患者肿瘤复发，且不在NAC区域。另外，还有一些其他的样本量较小的研究也均支持NSM在预防乳腺癌中的作用不亚于传统的乳腺切除手术［6，14－15］。 基于目前的研究结果，我们有理由相信随着更多高质量前瞻性研究的开展及现有研究随访时间的延长，将有更多的证据支持NSM用于乳腺癌高风险人群的预防性治疗。

1．3 NSM术后乳腺重建 一般来说，保留NAC的最终目的是为了更好的乳房重建。因此在行NSM时需要注意以下几点：①对于有乳房下垂的患者，须在手术时通过设计切口调整乳房形态及NAC位置；②可结合患者隆乳或缩乳的意愿对双侧乳房同时进行整形；③对于乳腺癌患者，需结合病情及患者意愿选择行一期或二期乳腺重建。

2 NSM的安全性讨论

2．1 肿瘤安全性 虽然NSM具有良好的外形效果，但是关于该术式的肿瘤安全性始终存在争议。无病生存率（disease free survival，DFS）和总体生存率（overall survival，OS）是评估肿瘤远期预后的重要指标，但NSM最主要的争议是保留NAC是否更易导致肿瘤局部复发，因此本文重点探讨NSM与局部复发的关系。

在较早期的一些研究［16－17］中发现 NSM 与较高的局部复发率相关，而近期的绝大多数研究支持对于有选择性的患者，NSM是安全可行的。这可能与乳腺癌非外科手术治疗方式的发展及该术式逐渐成熟相关。在最近一项纳入37篇文献的荟萃分析［3］中，NSM术后乳腺癌局部复发率仅为2．38%，并不高于传统的乳腺癌改良根治术后局部复发率。在Smith等［18］的研究中，2182例NSM在经过51个月的中位随访后并没有发生NAC复发事件。在我国开展的探讨NSM安全性的多项研究［19－20］中，也支持 NSM 术后预后与传统根治术相当。

从理论上讲，肿瘤细胞沿乳腺导管生长时可能累及NAC，而保留NAC则为肿瘤的局部复发提供了更多的可能。然而在Stanec等［21］的研究中，乳腺癌的局部复发率及NAC复发率分别为3．7%和1．2%，并不高于根治性手术的局部复发率。在一项以788名行NSM及144名行改良根治性手术的患者为研究对象的回顾性研究［22］中，经过78个月的中位随访时间，并未发现NSM与传统根治性手术在局部复发率及总体生存率方面的统计学差异。

在临床上，肿瘤大小是术前评估NSM是否可行的重要因素之一。大多数的研究中选择肿瘤直径＜2 cm的患者行NSM以降低患者的局部复发风险。但是，随着外科医生对于NSM手术经验的丰富及越来越多的患者对于保留NAC意愿的增强，肿瘤直径＞2 cm已并不是NSM的绝对禁忌症。越来越多的学者正在尝试对肿瘤分级为T2以上的患者行NSM，在Leclère等［23］的研究中，纳入的 41 名 NSM 术后患者局部复发率为5．3%，其中18名患者肿瘤直径＞3 cm。在Burdge等［24］的研究中甚至提出NSM可运用于局部晚期乳腺癌，在他们的研究中，NSM组患者肿瘤平均直径为（3．4±2．2） cm，经过 18 个月的中位随访时间后，肿瘤的局部复发率为10．3%。

肿瘤距NAC的距离是评估NSM安全性的另一重要因素，而评估距离的最主要方法是基于乳腺MRI检查［25］。但是目前仍然缺乏确切的数据，大多数学者认为＜2 cm是NSM的禁忌症，但有研究提示在肿瘤距NAC仅1 cm的患者中，局部复发率较其它患者并没有明显差异［26］。在测量肿瘤距NAC距离的同时必须兼顾肿瘤的位置，因为在多项研究［27－28］中指出，肿瘤分布于乳腺中央区是导致肿瘤细胞累及NAC的重要危险因素。在一项纳入219例改良根治术标本的研究［5］中，向心分布与偏心分布的肿瘤侵犯NAC的概率分别为68%和2．5%。

此外，肿瘤的病理类型及免疫组化结果也是影响NSM安全性的重要因素。导管原位癌（ductal carci⁃noma in situ，DCIS）是引起NSM术后NAC复发的危险因素之一，这可能与部分DCIS分布范围较广相关［29－30］。 大多数研究［30－31］支持激素受体阳性、HER⁃2阴性的患者更适合行NSM。但这可能与激素受体阳性的乳腺癌本身预后好、局部复发率低相关，而与NSM本身引起的肿瘤安全性无关。

2．2 手术安全性 在评估NSM肿瘤安全性的同时，我们必须衡量NSM的手术安全性。术后乳头坏死仍然是NSM术后最重要的并发症之一，其发生率在不同的研究中差别较大，从 3．5%至 12．1% 不等［32－35］。乳头坏死不仅与患者的年龄、有无吸烟史相关，亦与手术技术及术后护理相关［36］。手术切口的位置及NAC皮瓣的的厚度是影响乳头血供的重要因素，术后NAC区域正确的包扎是避免乳头缺血的重要保证［22］。但从整体来看，NSM术后乳头坏死的发生率并不高。

此外，NSM的术后并发症还包括术后皮下积液、皮瓣坏死、感染及假体取出等。但上述并发症的发生率受多种因素的影响，如：①各中心术后护理水平的差异；②各中心是否能完成足够的学习曲线，掌握良好的手术操作技术；③假体植入的时间，包括一期植入和二期植入；④乳房重建的方式，包括植入硅胶假体和自体组织重建等。由于目前尚缺乏大规模的数据统计，上述并发症的发生率仍然存在争议。

3 总结与展望

在选择NSM时应兼顾患者意愿及肿瘤特征，NSM对于满足适应症的患者不仅是一种安全的手术方式，更是一种能改善生活质量的手术方式。相信随着乳腺癌治疗手段的增多及外科手术技术的进步，NSM将逐步替代更多的传统乳腺癌改良根治术。