微创经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗输尿管上段结石的临床效果

韩杰

（云南省个旧市中医医院 云南 个旧 661000）

输尿管结石病人在泌尿外科住院病人占很大比例，其中对停留时间较长的输尿管上段结石采用体外冲击波碎石(ESWL)治疗后疗效不切确、结石残留率高，结石梗阻时间长导致感染、影响肾功能，多需反复治疗。我科已经应用微创经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗22例输尿管上段结石病人，现总结如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

从2016年6月至2017年6月我科对22例输尿管上段结石病人进行了微创经皮肾镜钬激光碎石取石术，其中男性15例，女性7例；年龄20～57岁，平均年龄37岁。病程为5月～3年，平均为1.6年。结石位置均位于第四腰椎上缘平面上方，患者伴有轻至中度肾积水，考虑ESWL治疗疗效差、输尿管镜碎石结石容易返入肾脏；排除结石合并同侧重复肾输尿管畸形、马蹄肾、孤立肾、恶性肾肿瘤、心肺功能不能耐受手术、全身出血性疾病或其他手术禁忌证病人。所有病人术前常规进行静脉泌尿系顺行造影、泌尿系CT平扫+三维重建检查了解肾盏形态、结石位置、大小及泌尿系情况、有无后位结肠、巨脾、肝大，单侧输尿管上段单发结石18例，单侧输尿管上段多发结石4例，结石平均最长径1.8cm（1.4～3.5cm）；所有病人术前常规行清洁中段尿细菌培养及药物敏感试验；术前半小时常规应用抗生素。

1.2 方法

手术开始半小时即常规静滴广谱抗生素或敏感抗生素，采用连续硬膜外麻醉，病人取截石位，连接摄像系统，F8/9.8WOLF输尿管肾镜直视下从尿道外口进镜入膀胱，观察膀胱有无病变、双侧输尿管开口有无喷血尿，从患侧输尿管开口插入F5输尿管导管至肾盂。留置F18三腔导尿管与输尿管导管，无菌输液贴固定管子。改为俯卧位，腹部枕头垫高。床旁X线C臂机引导下于腋后线与肩胛下线之间、第 11 肋间或第 12 肋缘下为入针点，从F5输尿管导管注入40%泛影葡胺显示各肾盏，在X线C臂机监视下18G 肾穿刺针穿刺目标肾盏穹隆部，退出针芯清亮尿液快速流出证实穿刺成功，将0.035英寸斑马导丝置入肾盏约20cm，如有床旁X线C臂透视最好将导丝放入输尿管腔内；小圆刀切开皮肤及筋膜约0.8cm，在斑马导丝引导、X线C臂机监视下用筋膜扩张器从10F逐级扩张工作通道到18F（以2F逐级递增），置入16F Peel-away 剥皮鞘在肾盏作为操作通道，从通道放入F8/9.8硬性输尿管肾镜寻找到结石。找到输尿管结石后，将斑马导丝沿结石周边下插入膀胱，Peel-away鞘压住结石上方以免击碎结石漂移到肾盏，插入钬激光光纤(功率设置为1.0～2.0J/20～30Hz)从结石边缘逐步击碎结石。尽量用灌注泵水压冲出碎石，较大结石用鳄鱼嘴取石钳取出。患侧输尿管置入F6双J管下至膀胱、上至肾盂，留置F14肾造瘘管在肾盂位置。术后常规应用抗生素预防感染，3～5d复查KUB及泌尿系彩超明确结石残留情况及双J管位置。如结石取尽可拔除肾造瘘管。如考虑结石残留较大、较多、不能自行排出，可1周后再次行经皮肾镜手术碎石或ESWL术。术后常规留置双J管1个月后拔除。

2.结果

一期微创经皮肾镜钬激光碎石取石术手术时间45～98 min，结石取净率为95.23%(2/21)；除1例病人因肾脏穿刺失败中转为输尿管上段切开取石术外，所有病人手术均一次成功，无损伤胸膜、腹腔内脏器损伤、输尿管穿孔、迟发性大出血等严重并发症发生；平均住院时间为7天（5～12天）。

3.讨论

输尿管上段结石治疗方法较多，对梗阻不严重、无输尿管息肉包裹结石、泌尿道通畅、结石小于2cm却结石硬度小的以往多可用ESWL治疗，但疗效不佳，碎石后需要观察等待排石，期间易产生泌尿道感染、肾功能受损、增加微创手术风险等不良后果；输尿管镜手术结石易上移入肾盏、出水不畅导致感染性休克。腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石，清除率虽然高，但仍然创伤大，腰部需要建立三个戳孔，并且输尿管需要切开、缝合，导致输尿管连续性改变，而且很难处理合并的肾结石；输尿管切开取石术创伤较大；这时微创经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗输尿管上段结石表现出了较好的优势，因为位于第四腰椎水平以上的输尿结石的病人常伴有轻、中度的肾积水，容易建立皮肾通道，肾实质因受压血供相对减少，行经皮肾穿刺造瘘时较为安全[1]。微创经皮肾镜钬激光碎石取石术采用F18经皮肾通道，有较小的肾单位损伤，可以一次性碎石、取石，不需要等待、观察，梗阻解除后肾功能恢复确切。

钬激光碎石结较气压弹道碎石具有较好的优点：（1）钬激光碎石效果确切，能粉碎较硬结石，击碎的结石体积较小易被清除或自身排出，结石一次性清除率高；（2）钬激光具有切割、汽化及凝血等功能，能同时处理软组织病变，例如合并肉芽、狭窄息肉、上尿路肿瘤；（3）钬激光光纤不占据工作通道体积，进水通畅，手术视野清晰。本组病人充分应用了钬激光碎石的上述优点，手术取石效率高，一期取净率达95.23%，手术时间短，术后病人较快康复出院。

精准的穿刺、高效的碎石、避免并发症的产生是创经皮肾镜的核心，我们的体会为：（1）术前全面、科学评估病情，仔细阅读静脉泌尿系造影X片和CT片，排除后位结肠、肝脾大，制定穿刺路径。术中采用床旁X光C臂机定位或便携式彩超引导下进行精准经皮肾穹隆部穿刺目标肾盏，如两者结合进一步提升了从肾盏穹隆部穿刺的精准度，B超可以三维方向确定穿刺路径有无重要脏器、穿刺肾穹隆的角度，X线最大的优势是可明确穿刺深度，避免穿刺过深导致周围脏器及大血管损伤，并且X线能术中明确结石残余率；（2）碎石时从结石边缘开始碎石，将结石粉碎成沙粒状，可以直接用灌注泵高压水流冲出；Peelaway鞘头端置于肾盂输尿管移行部或压住结石，防止击碎结石漂入肾盂或肾盏， 减少残留结石；输尿管导管可防止结石下移。（3）从肾上盏或中盏穹隆部穿刺可避免损伤较大分支血管，减少术中、术后出血风险；如穿刺出脓性尿液则扩张通道后放置肾造瘘管充分引流，使用有效抗生素，1周后感染控制后再考虑手术。（4）术中输尿管镜肾镜找到肾盂输尿管开口并进入输尿管是手术成功的关键[2]，如反复不能寻找到可通过下方预留的F5输尿管导管注入美蓝或X线C臂机寻找多能成功。（5）经皮肾镜取石术具有损伤小、痛苦轻、取石彻底、恢复快等优点[3]。综上所述，微创经皮肾镜钬激光碎石取石术对输尿管上段结石的病人具有损伤小、恢复快、清石效果确切、对肾功能无损伤，值得临床应用推广。

[1]徐亚文，刘春晓等.经皮肾输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石，广东医学，2007，2（28）：281-282。

[2]韩志刚，陈鑫，刘晓东，等.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石68例疗效分析[J].微创泌尿外科杂志，2015，4(5):286-288.

[3]杨念龙，艾尼瓦尔.艾尔肯，袁留亚，等.经皮肾镜取石术与输尿管镜碎石术治疗上段嵌顿性输尿管结石患者的Meta分析[J].临床泌尿外科杂志，2014，8(1):14-17，20.