糖尿病眼病的预防与中医药治疗研究进展

张炜悦，马 捷，张 蔚，戴 宁，李芷悦，李 峰

糖尿病是一种以血糖升高为特征，由多种原因引起糖代谢紊乱的内分泌疾病，而高血糖则是糖尿病相关眼病发生和发展的重要危险因素。现如今，我国糖尿病发病率高达9.6%，居全球首位[1]。糖尿病眼病是常见的一种慢性糖尿病并发症，可引起患者眼部多种疾病甚至失明。随着我国糖尿病患病人数的不断增加，糖尿病眼病的患病率也呈现出逐年增高趋势[2]。糖尿病眼病临床最常见的主要有糖尿病视网膜病变、糖尿病性白内障以及糖尿病性青光眼，这3种常见糖尿病眼部并发症均是导致糖尿病患者失明的主要原因，需要及早干预[3]。激光治疗糖尿病视网膜病变是目前临床被证实有效的方法，及时采用正确的激光治疗能够降低糖尿病视网膜病变患者视力损害的风险，然而激光难免会造成视网膜组织损伤和疼痛等并发症。中医药防治相关疾病已有数千年的历史，研究结果表明，糖尿病患者除了定期进行眼科检查与治疗外，尽早进行中医中药治疗可以延缓眼部并发症的发生，或者减轻已经出现的眼部并发症的症状以及减缓病变的进展。作者将糖尿病视网膜病变、糖尿病性白内障、糖尿病性青光眼的预防以及中医药治疗进展作一综述。

1 糖尿病眼病的预防

严格控制血糖是防治糖尿病眼病的根本措施[4]。糖尿病如果一旦确诊，就应及时进行眼部检查，定期随访。注意提高糖尿病患者对糖尿病眼病的认识和防护的意识，了解糖尿病眼病发病的常见性、危害性和隐匿性，即使视力正常，也有可能已经发生了并发症，且病情严重者影响视力甚至导致失明。因此，采取综合性预防措施进行早期的防治非常有必要。

1.1 饮食护理 血糖的波动会加速眼部并发症的产生，因而控制血糖是在糖尿病任何阶段的预防和控制中不容忽视的重要环节[4]。饮食上需多食高纤维食物，如水果和蔬菜等；要注意控制主食摄入量，但避免造成饥饿状态，尽量做到少食多餐；合理安排糖、脂肪、蛋白质三大营养素的比例，既要做到选择有原则又要力求多样。

1.2 注意眼部病变 如有下列情况，应立即请眼科医生会诊[4-5]：①眼压增高；②难以解释的眼部不适症状；③视网膜病变；④戴眼镜后视力减退；⑤黄斑水肿；⑥其他可以危及视力的眼科病变。

1.3 糖尿病妇女孕期定时检查眼底 糖尿病妇女应在备孕前12个月内到医院进行眼底检查。怀孕后应在第1个孕期内再次检查眼底，以后定期复查[5]。

1.4 中药预防 在糖尿病发病早期，首先应辨证用药纠正其阴虚、气虚、湿热倾向，其次谨防瘀血痹阻经脉，在还未出现明显瘀血证候之时，适当加入活血化瘀之品，既可预防或减缓瘀血证的产生，也可防止眼底并发症的发生[6]。

2 糖尿病视网膜病变中医药治疗

糖尿病视网膜病变是以视网膜血管闭塞性循环障碍为主要病理改变的致盲性眼病[7]。糖尿病视网膜病变属中医“消渴内障”范畴[8]。初起自觉视物昏渺、蒙昧不清，称为视瞻昏渺。段俊国等[9]根据现代医家的研究，总结糖尿病视网膜病变基本病机演变过程为气阴两虚-肝肾阴虚-阴阳两虚，其中包含3个主要致病因素为瘀、郁、痰。

2.1 辨证论治 目前现代医家对糖尿病视网膜病变的临床辨证分型观点尚不统一，袁超英[10]根据糖尿病中医防治指南分型及治疗原则，将糖尿病视网膜病变分为3型：①气阴两虚，络脉瘀阻型，方用生脉散合枸菊地黄丸加减；②肝肾亏虚、目络失养型，方用六味地黄丸加减；③阴阳两虚、血瘀痰凝型，偏阴虚者方用左归丸，偏阳虚者方用右归丸。杨婧等[11]和周云云等[12]临床以活血化瘀、祛痰通络为主，以补益气血、益肝肾明目为辅，并将糖尿病视网膜病变分为4型：①阴虚血瘀型，方用桃红四物汤合自拟通络驻景丸；②气血两虚、脉络瘀阻型，方用补阳还五汤合六君子汤；③气阴两虚、痰瘀互结型，方用自拟通络驻景丸合生脉散、二陈汤；④阴阳两虚、痰瘀蕴结型，方用自拟通络驻景丸合金匮肾气丸、温胆汤。南征等[13]结合糖尿病视网膜病变分期，将其分为3型：①阴虚燥热型，多见于糖尿病视网膜病变的第Ⅰ期，取增液汤合白虎汤滋阴生津，清热润燥；②肺肾气阴两虚型，多见于单纯性糖尿病视网膜病变的第Ⅱ期，取生脉散合杞菊地黄汤补肺益气，滋补肾阴；③阴阳两虚型，多见于增殖性糖尿病视网膜病变，取金匮肾气丸育阴温阳，活血散结。

2.2 分期论治 高静[14]将糖尿病视网膜病变分为早中晚3期，认为病机为阴虚燥热、气阴两虚，或阴阳两虚，瘀血证贯穿始终，并日趋严重。观察糖尿病视网膜病变患者分别早期给予自拟滋阴止血汤，中晚期给予自拟滋养明目汤。程益春将糖尿病视网膜病变分为急性出血期与缓解期，治法以凉血止血为先，待血止而留瘀时，再治以健脾益气、补肾滋阴固其本，活血化瘀以促进出血的吸收[15]。急性出血期常选用宁血汤、十灰散、二至丸等凉血止血。注意活血与止血并用，活血不破血、止血不留瘀。缓解期常酌选归脾汤、参苓白术散健脾益气；知柏地黄汤、杞菊地黄丸、明目地黄丸滋补肝肾。

2.3 针刺疗法 针刺疗法可调节代谢、改善血流变及局部循环[16-17]，因此被广泛应用于糖尿病的治疗中。研究表明，根据视网膜病变具体类型选穴针刺，具有较好的临床效果。针刺脾俞能够调节血糖，为治疗糖尿病临床常用穴位之一；膈俞为八会穴之“血会”，因而针刺膈俞能起到活血化瘀、改善微循环的作用，同时对血糖、血压具有一定的调节作用[18]。王志燕[19]将68例糖尿病视网膜病变患者随机分为2组，治疗组34例予针刺治疗，取穴:脾俞，睛明，膈俞，足三里，球后。对照组34例予明目地黄丸，结果治疗组总有效率85.29%，对照组总有效率61.76%，针刺治疗组总有效率明显优于对照组。临床针药结合治疗糖尿病视网膜病变报道较多，如李锦等[20]将120例非增殖型糖尿病视网膜病变患者，随机分为2组，治疗组60例，给予自拟中药联合针刺，自拟方剂为降糖方加减，有益气养阴活血之功。针刺取穴：攒竹、四白、睛明、风池、足三里、三阴交、合谷、外关、肝俞、脾俞、肾俞。对照组60例予羟苯磺酸钙分散片治疗，结果治疗组总有效率91.7%，对照组总有效率76.6%。说明针刺结合中药有较好疗效，优于单纯西药治疗。另有针刺配合激光治疗糖尿病视网膜病变，王巧玲[21]将58例糖尿病视网膜病变患者随机分为治疗组32例，给予激光治疗加用针刺治疗，针刺取穴：睛明、攒竹、鱼腰、瞳子髎、四百、承泣、丝竹空、太阳、上星。对照组26例，单用激光治疗，3个月后比较疗效，结果治疗组总有效率87.50%，对照组总有效率69.23%，证明激光配合针刺治疗糖尿病视网膜病变效果优于单用激光治疗。

2.4 中药离子导入疗法 离子导入治疗采用“同性相斥”的原理，将药物中高效的无机化合物或有机化合物的药物离子、带电胶体微粒导入到眼内，使高效药物因子直接到达病灶组织，由于不受血-房水屏障及血-视网膜屏障的阻挡，因此药物的作用时间、局部浓度及吸收效率远高于普通的给药方式[22-23]。吴媛媛[24]观察中药联合离子导入治疗82例糖尿病视网膜病变Ⅳ期玻璃体积血的患者，随机分为观察组41例，实施中药联合离子导入治疗，离子导入自拟方的主要药物为玄参、三七、茺蔚子、决明子等，治则为清热养阴，活血明目。对照组41例，给予口服沃丽汀进行治疗，结果观察组总有效率为89.04%，对照组总有效率为71.05%，观察组患者玻璃体积血和视力改善情况均优于对照组。戴淑香[25]采用耳穴贴压联合中药离子导入法治疗气虚血瘀型糖尿病视网膜病变，将60例糖尿病视网膜病变患者随机分为治疗组30例，治疗组给予耳穴贴压及中药离子导入治疗，耳穴贴压取肝、脾、内分泌、耳迷走神经反射点、眼，配合中药离子导入方补气活血化瘀。对照组30例，给予和血明目片治疗，结果治疗组总有效率86.7%高于对照组60.0%，耳穴贴压联合中药离子导入治疗可有效改善气虚血瘀型糖尿病视网膜病变患者的临床症状、视力及眼底情况，疗效确切。

3 糖尿病性白内障的中医药治疗

糖尿病性白内障相当于中医的“园翳内障”。魏军平[26]将其分以下证候：①真阴亏损：表现头晕目眩、视物不清、耳鸣腰酸、憔悴虚弱。方用：驻景补肾明目丸加减。②脾胃虚弱：表现精神萎靡、肢体倦怠、面黄肌瘦、食纳不香。多采用补脾益气升阳的药味，主要有人参、茯苓、白术、黄芪、升麻等。

4 糖尿病性青光眼的中医药治疗

糖尿病性青光眼属于中医的“绿风内障”，分为以下证候[26]：①风热上扰：表现头痛难忍、眼珠发胀、气轮红赤、黑睛混浊、瞳神散大、视物不清，伴有恶心呕吐。方用：还阴退翳丸加减。②阴虚火旺：表现头目胀痛、瞳散视昏、心悸耳鸣、口苦咽干。方用：加味明目地黄丸加减。③肝脾两虚：表现眼球胀痛、视物不清、头痛泛恶、神疲乏力、食纳不香。方用：调中益气汤加减。④脾肾两虚：表现反复发作、视力锐减、面热足冷、神疲乏力。方用：还睛补肾丸加减。

5 小结

中医药治疗糖尿病眼病取得了良好的效果，临床上日趋重视和关注。然而，仍存在诸多问题：①较中医药治疗延缓糖尿病视网膜病变进展、提高视力、改善症状的疗效而言，中医药对于糖尿病性白内障以及糖尿病性青光眼等糖尿病眼病的效果稍逊一筹，相关临床试验资料较少，仅有辨证经验方面记载；②糖尿病眼病早期多无临床症状，而中医治疗讲究辨证论治，从客观上来说，在糖尿病眼病的早期阶段，利用中医治疗难度较大；且中医对于糖尿病视网膜病变辨证分型不统一，难以有效发挥中医辨证治疗的优势；③临床试验研究的严谨性有待进一步提高，有的样本量较小，有的病例选择和疗效判断标准不统一；④缺乏药理学研究。目前虽有研究提示针药结合、中西医结合等联合疗法疗效优于单纯中医、中西医治疗，但对单味中药或中药有效成分提取物缺乏药理、毒理等系统研究。

因此，作者认为应该加强中医药对于糖尿病性白内障以及糖尿病性青光眼的治疗研究，逐步拓展中医药在糖尿病眼病方面的治疗范畴；遵循中医辨证论治理论，研究探索统一分型原则和方案；加强临床试验设计水平，开展多中心大样本临床观察，增加药理研究，规范疗效判定标准，重视疗效客观化；发挥中西医结合的优势，尝试新的剂型，加强对单味中药、中药有效成分的化学研究并加以推广应用，全方面努力从而提高糖尿病眼病的诊疗水平。