程锦国从“少阴寒化”论治慢性肾衰竭经验

项方家 张 良 程锦国

程锦国教授博览群书，学验具丰，从事教学、临床、科研三十余载，累积了丰硕的临床经验。笔者有幸随师受益良多，现将程老师治疗慢性肾衰竭辨证属伤寒论少阴寒化证经验总结如下。

1 慢性肾衰竭的中医认识

中医无“慢性肾衰竭”一词，但《黄帝内经》中就有“癃闭”、“关格”、“水肿”等近似病症的描述。若结合慢性肾衰竭晚期的症状，如典型的乏力、精神不振及恶心、少尿等症状，可倒推其源至《伤寒论》[1]。其总干“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”体现了少阴病的特点有虚损，表现为精神不振。条文“少阴病，四逆恶寒而身踡……”中包含少阴化证中的寒化及死证，体现了人体阳气从有到弱，从弱到无，甚至阴阳离绝的过程。程老师认为少阴寒化基本病机也同属各种原因所致的阳气虚而阴寒盛到阴阳两虚的过程，这与慢性肾衰竭中、晚期患者的疾病进展相似。而尿毒症期的患者出现脑病、消化道症状、严重贫血与少阴病死证[2]中的目昏冒、吐利、恶寒四逆等症状相仿。“……伤寒杂病，治无二理，咸归六经节制。”其方证对应，言简意赅。溯其源，可从《伤寒论》少阴寒化证所包含的方剂出发，寻“慢性肾衰竭”进展阶段中所出现的证。

2 以方测证，方证互推

2.1 四逆汤证 肾功能衰竭晚期患者多有乏力、怕冷、脉沉微的表现，《伤寒论》原文指出治疗宜“急温之”，若按方证对应，可理解为肾衰竭“脉沉微，但欲寐”可运用温法。程老师认为此证选用附子、干姜、甘草三味作为温补之基，其中附子为大热大辛之物，上可助心阳以推动阳气通达周身，下可补肾阳以扶命门之火破阴寒。干姜辛辣助附子之火，有温中散寒之用，甘草味甘，可缓它二味之辛散防止阳气暴散而留其温。此大辛大温之剂对应了一个以阳气虚衰，阴寒内盛为主的疾病模型。又有“少阴病，饮食入口则吐……当温之，宜四逆汤”，论述四逆汤可应对的症候群，同时细化药证。故该方提供了此病出现上述症状时可选用温阳益火的方法，为临床辨病辨证提供了以“温”为主的治疗思路。

2.2 真武汤证 真武汤相关条文中以“少阴病不已，小便不利”为要点，呈现一个阳虚日久，寒水滞留的状态。方中生姜宣上焦，白术运中焦，茯苓利下焦。白芍酸寒敛阴走血分，既能防热利伤阴，又能通泻肌肉筋脉之水气，有利血脉而行水液之功用。四药合附子，共达宣寒散水，温表里之阳的功效，为本方之首，若畏其毒性而弃之，恐难收良效。程老师认为当慢性肾衰竭患者出现乏力持续不减，伴四肢沉重肿胀，小便不利，或可伴有其他并发症，可参考使用真武汤。附子与渗利类药物相配伍有良好的“温阳利水”功用，对肾病水肿属阳虚水泛证的患者效果尤佳，已被古今医家“用其法不拘其方”证实，此正是真武汤的意旨所在。

2.3 附子汤证 在慢性肾衰竭患者中不乏有畏寒怕冷及关节疼痛者。背部怕冷畏寒甚者，可予附子汤。寒性凝滞，阻滞四肢周身经络，而此类患者以阳虚阴盛为主，伴气血亏虚。附子汤中附子为补火助阳，驱湿寒止痛之品，人参为大补元气之圣药。气阳双补，双管齐下，配以和中健脾之白术、茯苓，再佐芍药敛其阳。全方合用使阳气得升，则阴寒自祛。气旺则血生，经络之气血得以充盛，最终使得阳气亏虚，阴寒凝滞的状态得以缓解，畏寒肢痛的症状也得到缓解。此条文提供慢性肾衰竭患者畏寒甚并发疼痛可能的病因病机及解决办法。其与真武汤有人参和生姜之差，而附子加倍用之。人参甘温而益气，生姜辛温而善行，两方在程度上以“温补”和“温行”之差，程老师指出肾功能衰竭晚期患者临床表现常以畏寒、体虚、水肿等错杂，在程度上应区别寒甚还是水肿、小便不利较重。比较二方，仅一味药之差，而其气机走势截然不同，针对主证的关键点也不同。寻其证法，扩展用药，在临床上运用药物繁多的方子时当熟悉药物性味归经及药势，以免药方过大而乱了药势。

2.4 吴茱萸汤证 吐则耗气阳，泻则耗气阴，何况阴阳俱亏之人？慢性肾衰竭患者常常出现恶心欲呕，胃纳差之类的消化道症状，可选用吴茱萸汤温中益气，降逆止呕。选方用性辛热之吴茱萸暖肝温胃，“呕家圣药”生姜温胃止呕，配以味甘补益之佳品人参，再加大枣护中，全方性温而益气，调和肝胃，针对寒呕。此外，吴茱萸汤还是治疗头痛、头晕的常用方，主旨在于祛阴寒，降逆气。临证多用于表现为舌淡、手足厥逆、呕逆之人，符合慢性肾衰竭患者的长期乏力易疲劳、四肢怕冷、有恶心或呕吐或伴有头部不适及晕痛的症状。程老师认为肾功能衰竭晚期患者主要以“真阳耗损”与“水湿浊阻”为病理基础，温中化湿降浊之法尤适于其证，此为吴茱萸汤证的延伸思考运用。

3 遣方特色

3.1 统筹全局，阶段治疗 《伤寒论》重视一方数用，异病同治；又有一病多方，同病异治。结合现代医学对慢性肾功能衰竭的认识和现代中医药对肾病的研究，程老师临证时不拘一方，权衡主次，强调抓主证、详辨别。慢性肾衰竭患者的基础病因不同，进展程度不同，故临床上分清疾病原因及进展尤为重要。程老师强调临证需识“标”在病程进展中的重要性，又强调“治病求本”必不可缺。权衡标本轻重，分清标本主次及治疗侧重点尤为重要。故必须对慢性肾衰竭的发展过程和预后有一个概括性的了解，同时统筹疾病整体进展和现阶段的主要矛盾，机动灵活地在诊疗过程中把握主动权，以达治随证转。临床上可通过观察血肌酐、肌酐清除率、尿素氮等指标来判断患者肾病进展，再结合患者现有症状表现辨证施治。而其所属“少阴寒化”内的症状较多表现于慢性肾衰竭晚期，此时患者多阴阳损极，以“痰浊、水湿、瘀血”为标之品胶结混杂，阻碍三焦气机水湿疏泄。常表现为水谷不入、恶心欲呕等寒湿困脾的症状，观其舌象多舌淡苔白厚腻，治宜健脾温肾，疏利三焦，化湿降浊。部分晚期患者肾脏纤维化严重，结构单位已失去功能，再强加活血之品不能延缓肾病的进展，故不宜采用化瘀破瘀之法，以免有耗血动血之过。故程老师临床上反复强调辨证施治的同时还需结合疾病进展阶段，加以分期治疗[3]。

3.2 扶正求本 如少阴病所述，少阴寒化证在治疗上不离温阳之大法。程老师认为肾衰病之本不离脏腑阴阳虚损，故在治疗过程中应不离补益之品。先天之本难填，后天之本易补，临床常选用黄芪、党参补虚助气，加以性味甘温之当归补血养血活血，二药合用益气生血，补而不滞，可减轻肾纤维化。腰为肾之腑，慢性衰竭的患者常发腰部沉重而湿冷，下肢萎软乏力，故在选用补肾之品时程老师常选用补肝肾、强腰膝、祛风湿之品。温肾祛寒湿常选用鹿衔草、仙灵脾、巴戟天同用共奏补虚祛寒之功效，杜仲、续断补肝肾、强筋骨，菟丝子补肾固精。温阳不忘附子，程老师常取附子辛、甘、大热之性，助阳益火。若四肢寒甚者加予桂枝温通四肢，同助它药运行。对于气血亏虚患者选用熟地黄、当归、山茱萸等益精补血。对于命门之火衰，或阴阳俱耗之人，则选用血肉有情之品，如鹿角片、龟板等补其真阴真阳。

3.3 疏其雍滞 肾衰竭晚期患者常常为本虚标实之证，其标由原来的“风、热、湿、水、瘀、郁”夹杂进展为“水、湿”为主。程老师认为此期患者主要矛盾不在于减缓肾小球纤维化速度，而在于减轻肾病进展所带来的并发症如水肿、纳差、恶心等，临床上在辨证施治的同时可强化对兼症的处理。仿真武汤温阳治三焦之法，在针对水肿时又加强利下焦水湿，使得组织之水液有所出处。水肿轻时常用白茅根、玉米须轻利水液，另可配车前子、石韦、泽泻利水。中度凹陷性水肿运用防己利水消肿，取自黄芪防己汤之意。当水肿难祛，更予使用甘遂逐水消肿。对于胃脘饱胀甚者，可选用温运化湿开郁之法，改善患者体内水湿阻滞和气机不畅的状态，可选用石菖蒲、郁金开窍化郁，茯苓、炒白术健脾化湿，木香、砂仁辛温行气，草果仁、槟榔温理胃中水湿，针对患者恶心、胃纳差的症状，程老师临证时常配用苏叶黄连汤，其中黄连清秽浊，降胃之上逆之气，苏叶顺通滞气，另配干姜或苍术以制黄连之苦寒。若畏寒、恶心较重可予吴茱萸、荜拨温中降气，米仁、蚕砂化湿降浊。程老师告诫，选药宜知其药性及归经，在明确治疗方向后，予增添后续用药，可加强原方效力，又不偏离主方走势。

4 典型案例

王某，男，58 岁，个体户，门诊病例号：655137，住址：温州市广汇商厦。为程老师门诊多年随访患者，发现血肌酐升高17年余，近1年复查提示血肌酐长期稳定于400～500μmol/L左右，平素一般情况尚可，多因乏力至门诊就诊。既往病史：7年前因“左肾盂输尿管移行处肿瘤”行“左肾输尿管切除术”。高血压病史17年，长期服用降压药物，血压控制可。长期服用复方α-酮酸片、苯磺酸氨氯地平片，贫血时注射“重组人促红素注射液”。2017年1月14日再次至门诊就诊，主诉：反复乏力、胸闷1周。现病史：患者1周前因胸闷、时发心悸至医院查心电图示“心房颤动”，予盐酸胺碘酮片、华法林口服治疗后胸闷未见明显缓解。现患者乏力明显，畏寒怕冷，伴胸闷，伴腰酸腰痛，口干，纳呆，腹胀，无伴头晕头疼，轻度双下肢浮肿，小便不利，大便稀薄，寐安。复查提示血肌酐（Scr）：641μmol/L，BUN：28.91mmol/L。查其面色萎黄，唇色淡暗，甲无血色，手足冰凉。脉细弦而弱，舌色淡、苔白厚腻。西医诊断：慢性肾功能衰竭；肾性贫血；肾及输尿管恶性肿瘤术后；房颤；中医诊断：肾痿病（脾肾阳虚，湿浊内停证），方剂予自拟“温肾解毒汤”：茯苓、炒白术各30g，干姜、附子各6g，紫苏叶18g，黄连 5g，巴戟天 15g，鹿角片 10g，续断、杜仲各15g，党参、黄芪各 30g，制大黄 6g，草果仁 12g，槟榔15g，忍冬藤、泽泻、薏米仁各 30g，蚕砂 20g，甘草 6g；14剂，水煎服，1天1剂。嘱其停用盐酸胺碘酮片、华法林，予琥珀酸美托洛尔缓释片口服，余西药继续同前服用。2周后门诊复查患者乏力、胸闷及畏寒明显改善，小便不利、腰痛及腹部不适缓解，复查Scr：618μmol/L，BUN：26.48mmol/L，予原方加减继续治疗。1月余后患者以上症状基本消失，一般情况可，复查肾功能：Scr：535μmol/L，BUN：24.73mmol/L。

按：患者为慢性肾功能衰竭晚期患者，为一派虚寒症状，又有胸闷、腹胀、舌苔厚腻等浊气阻滞，气机不畅的表现。总归不离疾病后期阳气耗损，伤及真精，气虚推动无力，痰饮水湿之浊阴沉积又阻制阳气生成运化。因虚至实，因实至虚，达虚实夹杂的状态。选方拟真武汤之意，考虑胸闷为痰浊寒湿阻塞所致而祛除原方敛阴之白芍，以鹿角片血肉有情补精益阳，另加温肾祛寒湿及补脾益气之品以治其本。选用利水化湿、理气降浊之品以治其标，达到标本兼顾的目的。

［1］韩志毅，董正华.杜雨茂对伤寒六经的认识［J］.辽宁中医杂志，2011，38（11）：2147-2148.

［2］张琦，马济佩.浅谈少阴病死证与慢性肾衰竭尿毒症期［J］.中国中医急症，2015，24（9）：1578-1579+1582.

［3］聂莉芳.慢性肾衰竭的分期辨治经验与体会［J］.中国中西医结合肾病杂志，2009，10（11）：941-944.