安胰颗粒在急性胰腺炎常规治疗中的应用进展

刁志宏，田玉玲，黄海霞，温映华，雷力民

（广西中医药大学附属瑞康医院：1检验科，2肝病科，3消化内科，广西南宁530011）

0 引言

急性胰腺炎是临床常见的消化系统急重症，以急性腹痛、发热伴恶心呕吐、血尿淀粉酶升高为特点，多因胆道疾病、大量饮酒、暴饮暴食等因素诱发，发病呈逐年上升趋势。中医学无急性胰腺炎病名，其胰腺的功能在中医学中归属于脾的范畴，对急性胰腺炎的病因和临床特点中医学早在两千多年前已有了较深入的认识，尤其体现在临床治疗方面。近年来，随着对该病研究的不断加深，对其病因病机的认识及治疗也有了很大进展。

1 急性胰腺炎的中医学病证归属

由于急性胰腺炎的临床表现形式不同，历代中医文献中对急性胰腺炎的划分也出现差异。由于疼痛的特点不同，大致可分为厥心痛和结胸。《黄帝内经·灵枢·厥病》：“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也，……，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也”。《三因极一病证方论·卷九》：“脾心痛者，如针椎刺其心腹，蕴蕴然气满”。《黄帝内经·灵枢》所述“厥心痛”有胃心痛、脾心痛、肝心痛、肺心痛之分，其中“胃心痛”的临床表现与急性胰腺炎的临床表现较为符合，而“脾心痛”的疼痛程度更甚，与急性胰腺炎上腹部剧烈疼痛更为吻合。结胸，系邪气结于胸中，而出现心下痛，按之硬满的病证，与急性胰腺炎临床体征相符。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气燥烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸……”；“太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦”。

根据急性胰腺炎的主要临床表现及腹痛的部位、性质，急性胰腺炎属中医“厥心痛（胃心痛）”、“厥心痛（脾心痛）”、“结胸”的病证范畴。以别于一般性的“腹痛”、“胃脘痛”等，强调其急危重特性。

2 急性胰腺炎的中医病因病机及证候分型

沈氏［1］在分析综合了文献研究进展后，提出本病病因、发病机制、病理本质及临床证型。即其发生多由感受六淫之邪、饮食不节、情志失畅、胆石、虫积、创伤等因素引起邪阻气滞，肝胆不利，湿郁热结，蕴于中焦，主要表现为肝郁气滞之证、肝胆湿热之证、胃肠热结之证，即气、湿、热三方面。由于急性胰腺炎传变极快，且气、湿、热结聚不散则酿生热毒，导致血热妄行而致血瘀，热毒血瘀互结，肉腐血败成脓，因此热毒血瘀互结则为本病的病理本质。贾云飞等［2］研究发现，急性胰腺炎的中医证型主要为肝胆湿热证、腑实热结证、肝郁气滞证、瘀毒互结证和内闭外脱证。肝郁气滞证和瘀毒互结证在春夏季节分布较多，肝胆湿热证在夏秋季节分布较多，腑实热结证在秋冬季节分布较多。肝郁气滞证在饮食不当、胆管疾病和原因不明病因中分布较多，肝胆湿热证在胆管疾病和饮食不当病因中分布较多。许根荣等［3］通过分析5433例患者数据发现，中医证候最多的为肝胆湿热证，次之为气滞血疲证，并提出中医治疗宜疏肝理气、清热利湿、活血化疲、行气导滞。陈经宝等［4］认为急性胰腺炎的中医核心病机在于肝脾不调，现代病机与肠-肝轴紊乱密切相关，因此提出“肝病实脾、肝脾同治及调节肠-肝轴”的理论治疗本病。

3 传统医学对急性胰腺炎治疗的认识及发展

中医学在治疗急性胰腺炎方面积累了丰富的临床经验，张仲景在《黄帝内经》的基础上总结了汉以前的医疗经验，撰写了《伤寒杂病论》，由此确立了中医学整体观念、辨证论治的根基，其治疗结胸证、热结腑实证的大陷胸汤、大柴胡汤、大承气汤方，至今对中医药治疗急性胰腺炎的研究有着极大的指导意义。

3.1 大陷胸汤主治水热互结，胸膈阻滞证《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”；“……，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”；“伤寒十余日，热结在里……，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头汗出者，大陷胸汤主之”。尚丽等［5］采用加减大陷胸汤对急性胰腺炎患者进行灌肠，研究发现加减大陷胸汤能够有效增加抑炎因子的水平，同时对促炎因子产生抑制作用，从而增进疗效。

3.2 大柴胡汤证：少阳失和，阳明结热《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》：“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”；“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”；《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。郝海涛［6］运用大柴胡汤结合西药治疗急性胰腺炎，与西医常规治疗相比，大柴胡汤结合西医治疗急性胰腺炎能够有效提高患者的治疗效果，降低血淀粉酶水平与胃肠功能评分，缩短临床症状缓解时间。

3.3 大承气汤证：燥热结实，腑气不通《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“阳明病，脉迟，虽汗出，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足戢然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之……”。研究［7-8］显示，大承气汤能够保护肠道屏障功能，减少血清炎症因子，改善微循环，促进胰腺腺泡细胞凋亡，促进胃肠功能恢复。

急性胰腺炎的治疗以祛除里热实邪为主，大陷胸汤、大柴胡汤、大承气汤等迄今仍是临床上治疗急性胰腺炎常用的基本方剂，并据此演变出的清胰汤临床疗效确切，我们在清胰汤的基础上创立了经验方“安胰颗粒”治疗急性胰腺炎。

4 安胰颗粒组方要义

急性胰腺炎主要表现为肝郁气滞之证、肝胆湿热之证、胃肠热结之证以及热毒血瘀互结的中医病理本质。安胰颗粒是以大承气汤为基础，加金银花、黄芩、红藤、莪术、蒲公英、木香等而成。其中大承气汤出自《伤寒论》，是通里攻下的著名代表方，该方具有峻下热结的功效，专为邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结而成之里热实证而设，《医方考》运：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。……此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。”现代药理研究［8-9］显示，大承气汤自身可作为5-HT7R拮抗剂或其通过抑制5-HT的生成间接减少5-HT7R的激活，进而解除肠道环形肌的过度松弛，使急性胰腺炎肠动力得以恢复，有效改善急性胰腺炎患者肠粘膜屏障功能和临床症状，降低血浆内毒素水平。

白芍、柴胡、黄芩清中下焦之热邪及解毒，《本经疏证》：“以柴胡能开气分之结，不能泄气分之热，芍药能开血分之结，不能清迫血之热。譬之解斗，但去其斗者，未平其致斗之怒，斗终未已也。故黄芩协柴胡，能清气分之热，协芍药，能泄迫血之热。”研究［10］表明，白芍总苷可能通过降低 PKD1、NF-κB蛋白表达，从而显著抑制胰腺炎炎症反应，减轻炎症所致的胰腺损伤。柴胡与黄芪配伍是中药的经典配对，实验研究显示，柴胡与黄芩配对既能利胆［11］，又能保肝护肝［12］，同时还具有解热抗炎的作用［13］。

木香性辛苦温，入归脾胃肝肺经，具有行气止痛之功效。《本草正义》：“专治气滞诸痛，于寒冷结痛，尤其所宜。”现代药理学研究［14］发现，木香具有抗炎、利胆、促进胃动力、解痉镇痛等作用。

金银花、红藤、莪术、蒲公英等药物，在中医方面均具有清热解毒功效，在现代医学方面则具有抗炎、抗氧化、抗菌等多种作用。这些作用对于治疗急性胰腺炎具有重要的意义。

因此，安胰颗粒从重症急性胰腺炎的病机关键入手，在大承气汤的基础上加强了清热解毒和行气活血化瘀功能，全方共奏清热通腑、理气止痛、活血祛瘀之功，使腑通、热清、瘀消、毒祛，体现了“腑以通为用”的原则，从而达到通则不痛之目的。

5 安胰颗粒治疗急性胰腺炎的研究

5.1 临床研究急性胰腺炎时，胰腺腺泡细胞通过炎症介质瀑布样级联反应，大量释放炎性介质和细胞因子，形成系统性炎症反应综合征，进而引起多器官功能不全综合征的病理生理改变。这些改变对病程产生一定影响，如损伤脏器的结构与功能，出现肠道蠕动减弱，减少排气排便，加重临床症状等，与中医理论“不通则痛”的观点相契合。急性胰腺炎的热毒血瘀互结病理本质提示了中医治以清热解毒和活血祛瘀的治则。临床研究［15-16］发现，重症急性胰腺炎患者腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，胃肠道处于麻痹状态，经胃管注入安胰颗粒剂后即可听到肠鸣音。患者排便排气恢复后，其腹痛腹胀明显缓解，全身状况好转，APACHEⅡ体系评分治疗后较治疗前显著降低；临床相关实验室指标及血清TNF-α和IL-6、IL-8水平显著降低，疗效优于对照组。因此，安胰颗粒被认为在治疗急性胰腺炎中有抑制炎性因子的作用，并能够改善临床症状。

5.2 实验研究目前，NF-κB的活化被认为是急性胰腺炎发生发展的关键环节，NF-κB是一类主要参与炎性分子表达调控的转录因子，能与某些基因启动因子及增强子区κB序列结合的蛋白质，可启动或增强基因的转录。它存在于多种细胞中，参与多种生理病理过程的调控，是一种多向性、多效性调控因子，在机体的炎症反应、细胞凋亡调控、急性胰腺炎胰外器官损伤及治疗等方面都发挥至关重要的作用。实验研究［17-18］发现，NF-κB 参与了多种炎症介质的基因转录，安胰颗粒通过抑制NF-κB的活化抑制细胞因子的基因转录，阻断促炎细胞因子的产生与释放。安胰颗粒不仅能有效地抑制胰腺组织中 NF-κBp65、TNF-α、IL-1β的表达，还能够有效地抑制肝脏、结肠组织中TNF-α、IL-1β的表达，其对重症胰腺炎的胰腺、肝脏、肺脏、结肠等多个组织器官的损伤均具有保护作用，有效地改善了急性胰腺炎的严重程度，对稳定和控制急性重症胰腺炎的病情起到了积极作用。

6 结语

急性胰腺炎是由多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血，甚至坏死的炎症反应。症状轻者预后较好，少数出现并发症者预后较差。近年来，中医在治疗急性胰腺炎的研究上也取得了一定成效。无论中药内服，还是针灸推拿外治，均能改善患者的临床症状，缩短病程，减轻经济负担和改善预后，从而提高患者的生存质量。虽然安胰颗粒在治疗急性胰腺炎上取得了一定的效果，但是其治疗机制仍不明确，缺乏多中心、大样本的实验支持，需要在今后的工作中加以探索。