基层社区卫生服务的慢性病管理效果

张志刚，张六青，王 用

(1.高淳区固城中心卫生院，江苏 南京 211300；2.南京高淳人民医院，江苏 南京 211300)

近年来，在全球范围内，慢性病快速发展，取代了传染病成了当前的重要的公共卫生问题。和发达国家不同，我国的慢性病发病率不仅没有降低，反而保持着不断增长。慢性病的病程长，并且造成了严重的医疗负担，在我国，农村相对来说收入比较低，他们只能面对因病致贫的境地，根据国内外研究可知，针对慢性病，社区防治也是重要的方式，也有着很好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择了150例患者作为病例进行研究，他们都在我辖区乡镇卫生所进行治疗，对患有的并且进行研究和分析，其中，女74例，男76例；血压疾病62例，糖尿疾病68例，其他慢性疾病20例。

1.2 管理方法

1.2.1 确定预防措施

在基层社区中，建立了慢性病预防的办公室，并有专门的监管部门，对其负责人的主要工作和职责进行明确，使其可以按照规定开展工作，经常组织人员，针对社区中的居民身体状况，展开详细的调查和研究。对居民的慢性病史进行了解，并且要最好相应的采访记录，基于预防办公室的带领，做好全面监测，了解社区的慢性病情况，根据居民的健康情况，做出慢性病预防措施。社区对支气管患者按照病情轻重不同实施了针对性的分层管理，对病情轻的患者，以讲解健康知识为主，对病情严重的患者，以指导用药为主。

1.2.2 建立健康档案

要对居民健康进行了解，详细的健康档案是必不可少的，在社区中，医生必须要提高认识，加强健康档案的管理工作，并且提高对其重视度，加强责任感，针对区域中的每个成员展开走访，并且做好和居民的沟通工作，从而全面地掌握每个人的身体健康情况，针对每名居民，都要形成一个档案，要保证档案的真实性，从而方便以后的查询。做好档案的管理，还要在社区卫生所中，建立专门的档案存放室，保管所有的档案和资料，并且要由专门的人，进行档案保管工作。为了更妥善的保管健康档案，防止丢失，在除社区医生的查询下，其他人查询必须要申请，通过社区慢性病的负责人同意，才能进行查询。其次，领导小组也要针对健康档案，进行定期的检查，核查其内容真实性，对于作假行为要严格处理。

1.2.3 加强组织管理

社区慢性病管理由社区慢性病领导小组统一指挥，所有社区医生在领导小组的指导下进行工作。在领导小组的工作中，要明确社区医生的具体的职责。并且在管理中，可以对社区进行划片处理，开展分片管理，保证由一名医生负责一个片区，从而做好在区域中的慢性病管理。同时，对于不同片区的管理，要由领导小组做好检查，对于成绩比较好的区域，要给与奖励，从而提高大家的工作积极性，推动工作水平的提高。在管理差的区域，要针对负责医生进行处罚，并且帮助他们找到问题，并做好分析，从而针对问题进行改正。另外，在社区中，针对慢性病小组，要加强对他们的培训，提高他们的业务知识，并且经常开展交流会，在同事之间就管理经验展开讨论，从而不断增强医护人员工作水平。

2 结 果

对于社区卫生服务中心，开展了慢性病管理之后，患者的认可度提高，并且基本解决了管理中存在的问题。在开展管理之前，针对的150例患者中，有40例患者出现了病情加重的现象。在改进管理之后，只剩6例患者加重，较改进前显著提高了管理效果。

3 讨 论

对慢性病进行管理，主要是将其自然发展作为基础，展开的综合性的卫生保健系统。对于已患病的人群，要加强对其临床诊治，并且做好在治疗之后的康复工作。鉴于其特点，给患者造成的精神压力和经济压力都很大。对于基层社区卫生服务，其特点是连续性，并且十分的经济方便，满足患者的需求。

当前，社区卫生服务作为民心工程，是主要的趋势和方向，并且它反映了政府最为关心的问题，也是政府为人民服务的举措之下，具有重要的意义。在社区慢性病的开展中，只有形成科学的组织体系，才能为工作提供基础的保障，在慢性病的预防中，要将社区工作作为中心，并且利用服务机构，作为平台，做好危险因素的控制，并且以需求为主要的导向，并将健康教育作为重点，开展全面的防治工作。政府也要落实具体的规划要求，根据卫生局相关的政策要求，针对社区慢性病，展开具体的行政管理，加强技术管理，从而不断提高慢性病的有效防治，做好可持续发展。

综上所述，对于慢性病的管理工作任重道远，因此，需要不断加强基层医疗设施的建设，做好相应的健康宣传，提高居民的保健意识，加强对慢性病的有效管理。另外，也要提高对农村一些贫困居民的关注，采取适当的政策，从而提高他们的身体健康。